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标题: ZT 3月20日温州机场事故调查报告 [打印本页]
作者: 大傻    时间: 2011-5-2 23:43
标题: ZT 3月20日温州机场事故调查报告
2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。事发后，民航局、管理局领导高度重视。根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。现将调查情况报告如下：- ]: _% W* V0 t# M* T6 ?6 J

) D" L( s0 q) E' T1 ]$ l0 f一、事实信息3 s7 J. p& g4 `6 p5 e
（一）事件经过6 _1 V: _1 d. H! a6 C% C7 I
3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。
! ^- `# j/ \# t) ]* F( b& T11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
& H  X; k0 r7 ?5 G4 L" K) O9 m) M: }11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。: F( p5 \1 d8 h+ K- h$ p/ S
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。
; Q* |- x) F. g* o12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。最低下降高度时（MDA为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。当听到无线电高度50英尺语音提示时，左右座均看见地面，但未见跑道，右座随即连续两次发出“复飞”口令。左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。复飞后机组按03号跑道盲降进近，于12:20安全着陆。在复飞过程中，飞机高度最低降至无线电高度6英尺。
  o3 c4 Q/ h; \1 {! N* Q6 |* r* R12:30飞机滑至8号停机位，机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。2 Q9 }1 {9 g  I6 X( o; Y
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（二）航空器受损和修复情况6 I( V# d$ w$ n
1、航空器受损情况
$ g& n  i% D- o( F3 Q" \" g- ^飞机外部目视检查发现，右发区域：进气道前缘1点至7点（从发动机后向前看）区域有多处擦痕，目视检查未变形；风扇叶片（共36片）从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹，形成小毛刺，最大尺寸约0.2mm；发动机内涵道有外来物吸入痕迹；发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏，一支长13厘米，直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内；风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。
* j% y, Z3 K2 q右大翼区域：2、3号缝翼前缘，外襟翼下表面有多处擦痕，目视检查未变形。, |, a, c6 E! e/ Q6 V0 u( O/ y* F
右起落架区域：起落架支柱前表面，距离地面180厘米处，有一条擦痕，目视检查支柱未变形；4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形；减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕，略有变形，目视检查无断丝。
! O* K; v  s, I2、航空器修复情况
" \. }3 `8 r9 J4 \) x0 ]) Z+ |根据航空器外表检查情况和译码数据，空客和GE公司分别给出检查要求，完成情况如下：/ n+ _0 C/ l* A/ u( w- J) s; j2 ]; W
2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后，详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。
  X) b9 f. h# D, S( t$ z( N3 P2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后，检查无损伤、凹坑、裂纹；更换受损主余油排放口。
  Q9 x6 h4 E2 r2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作，起落架收放正常；更换右主起落架刹车系统三根液压管；更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。0 `, N! I: T- V/ d; o
2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤，高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片，按GE公司要求，使用孔探抓具取出薄木片，冷转发动机吹除异物，再次孔探全面检查高、低压压气机，未见异常，发动机功率保证试车正常。
  b4 }) G( J( G( {: y3月26日，完成全部检查修复工作。9 d6 p- r5 f) V

% G9 c+ X- r, H4 d/ F9 U二、原因分析% i  k- V+ I3 @4 T
（一）温州机场天气特点分析
% r3 t5 h% v, P" `温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口，东部1公里为东海，水汽充沛，冬春季具有多雾、低云的气候特点。当日，温州机场受西南天气影响，早上有大雾，后逐渐转好，12点时能见度达到6公里。12点后，机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动，13点时已能观测到3个量的低云，云底高度为90米，能见度也降低为2公里。由于低云位置正好位于21号五边近台附近，这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。
0 v1 Q- N: s- |/ r5 r/ I5 Z/ N* ^（二）温州塔台指挥情况分析- R% d+ z  W2 C/ I, H8 {+ D* m, m
在整个事件中，温州塔台考虑到不同时段的天气情况，分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM）的规定。( B6 E3 v# A" y5 V+ M
（三） 机组操作方面分析/ y) f1 n4 m5 C1 r# F
1、违章飞行: P. B$ c$ ]( {, O2 i2 r
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，机组失去目视参考后，仍利用自动飞行系统继续下降高度，直至气压高度104英尺（无线电高度38英尺）时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定：在决断高度（DH）或最低下降高度（MDA）以下失去目视参考时，航空器驾驶员必须马上执行复飞程序；违反了飞机飞行手册（AFM：LIM-22-FGS章节）中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。% @2 L1 |$ L. T- H7 e1 Q
2、盲目蛮干
3 D2 z) S9 X: F7 R: l0 H- X) |# b飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，失去目视参考，由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度，试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视，直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。违反了CCAR91R2第91.15条规定：“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干，以免危及他人的生命或财产安全”。
: m6 _5 F; h: e! M$ f) D3、失去情景意识和操纵动作错误
/ p$ u6 i* ]3 ?* Q- |飞机在MDA后进入云雾，机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度；在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。QAR数据显示（以下高度为无线电高度）：12:11:45,38英尺时，断开自动驾驶仪；26英尺时，左座开始带杆；15英尺时，左座才开始向前推油门杆；12:11:49,6英尺时，油门杆继续向前移动；10英尺时油门杆加至TOGA位，18英尺时复飞指引出现，飞机转入上升，经13秒后才达到正常复飞姿态。" M/ s2 O5 S. h9 z5 A" I
4、飞行程序和机组资源管理差
; e# w3 Q8 n0 U由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定作完整的补充简令，简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话；在失去目视参考后左右座都在寻找跑道，右座未及时提醒复飞。* T! o- _4 i; g) Y/ J% H2 I# i

4 M) `0 z) f0 d" N5 ]- D4 `三、结论8 c( ~0 J2 [. Z' d* {. W
根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款，这是一起人为责任原因造成的，几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。
4 F! l: K: f3 m- _7 E! u1 B四、安全建议
0 b- ]& E/ L3 O/ @, E; n1 f9 c: k5 P1、航空公司要加强对机组人员安全教育，更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定，使飞行人员自觉养成按章飞行，严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。
, ~( s- V. E0 ]" G/ ^2、各航空公司要在“两个能力”（非精密进近能力和决断能力）、“两个意识”（稳定进近意识和复飞意识）上下大力气整治，不断提高飞行人员的职业技能。
- y: v! A  V7 f  p/ o8 A1 _9 W8 l) V3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》（民航发[2011]6号），加强飞行人员职业道德和诚信教育，提高从业人员综合素质。
0 n5 B- a, d; n) s, w7 z4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理，在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存，为事件调查提供完整可靠的依据。
" y3 Y! h. ~- f; M5、有关航空公司应加强新技术应用，在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。
9 B2 Q# k, j0 z% T6 ?民航华东地区管理局
& P, O* h* `8 Y# z二O 一一年三月三十日
作者: sig    时间: 2011-5-2 23:53
找不到亮点。傻叔发这个是干嘛？
作者: ariesjericho    时间: 2011-5-3 08:10
6英尺，很悬呐
作者: yfisrc    时间: 2011-5-3 08:29
呃。。。没说飞行员是怎么处理的吗？
作者: su152    时间: 2011-5-3 12:12
唉，我们这段时间给这事害苦了。山东分公司更惨，我们同学在那边。
作者: megatron    时间: 2011-5-3 12:30
傻叔也能看见民航通告啊！最近东航有点背，4月份还有一单事，一架CRJ在襄樊重着陆，机身底部蒙皮都裂开了，幸好没有人受伤。
作者: 大傻    时间: 2011-5-3 13:38
只管赚钱，不重视机组再训练的结果。不停地让机组飞飞飞。当然，时间长了，人会麻痹大意。特别是自动驾驶仪越来越先进的时代。6FT，知道才多高么？只能说里面是驾驶员祖先保佑。东航的高管首先需要检讨。
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+ I7 v" b$ Y( d$ w7 I记得以前看片子，日航里面有个安全飞行官的职位。他有独立行使停飞的权利。当发现机长或者副驾驶状态不好的时候他可以决定停飞。
作者: megatron    时间: 2011-5-3 13:59
东航这次的事故是真的命大，不然就是依春的翻版。上面有人问到飞行员的处理，很惨，局方是严惩：机长终身不能执行商业性航班飞行，副驾驶是3年内不能执行商业性航班飞行，都只能去飞训练航班了。
作者: 末三    时间: 2011-5-3 14:25
MD 一个月要去8次温州机场啊。。。。。。
8 N) I. m! N6 D0 J" p上次深航也是 这样的水平 寒。。。。。。。。。。。。。
作者: yfisrc    时间: 2011-5-3 14:50
是不是最近FGW动作太频繁，火力太猛烈，准头有点不对啊？
作者: 山城衍水    时间: 2011-5-5 14:21
国内企业的安全培训就是个形式，只有出事后才会狠抓一下，然后没过多久又松懈了。: J" G: ]# G0 Q8 M7 g
自动化水平提高，人的安全意识下降的会很快。
8 n: h- j+ O& u; U5 L* f- l8 E  o貌似越小的航空公司反而越注重安全？ 反正春秋的降落很稳（也有可能是白天，视野良好）
作者: jason-lee    时间: 2011-5-5 15:12
违规飞行只是禁飞？不说枪毙！至少5~10年徒刑！上百号人的性命就在那两人手里，如此大意简直草菅人命，该死！
作者: mj630829    时间: 2011-5-5 15:55
7# 大傻
' I( [1 ]. \  y# s7 ]9 i+ e9 F2 ~& h                    任何国家军，民航空器材都有青山兄说的安全检察官这个职务，最多只是称呼的差别罢了！2 U8 n/ P2 F( P$ r+ c4 D
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     如果没有详细检查的规定那也就罢了！问题是有标准的作业程序，执行的人员有照章行事吗？难到非要出了意外，然後人们才会开始注意飞航安全？
  {5 s; g0 r' X( d, l1 O
0 ?+ L5 K+ U" S     最妙的是消费者懂得保护自己的权益吗？染色的馒头，好！我们重惩无良的店家！航空公司飞安上面的严重违纪，好！我们处分相关机组人员，毒奶事件，好！我们严惩制造的厂商，还有其它OOXX...............等等。
- d1 q$ y) @- \1 E* ^5 L  ?
7 u6 c+ k% M* r+ g     然後呢？当一段时间过去，大家都忘记了这条新闻时，受害者的权益呢？因为人为疏失造成的损害，谁来赔偿与追踪？这便是人人皆不服法，社会动荡且充斥似是而非言论的原因吧！. t* o5 N& L: z# A
  L: x2 g1 M3 ]! s, T: w# Q- \
                                      与其怪东怪西，为何不学习保障自己的权益呢？例如本航班上面的旅客？
作者: AK74MS    时间: 2011-5-5 16:56
近地警告也就个听个响，都没有什么强制干预
作者: megatron    时间: 2011-5-5 21:27
更正我前面的说明，今天听到的消息是这个机长连训练飞行都不能去飞的了。
作者: yfisrc    时间: 2011-5-6 18:00
那就是说机长的飞行生涯已经完结了？



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