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2011年3月20日，东航山东分公司A320/B-2400号机执行上海虹桥至温州的MU5577航班。在温州机场使用21号跑道VOR进近过程中，最低下降高度（MDA）后失去目视参考，因机组决策晚，致使飞机在低高度复飞，造成右侧的机翼、发动机和主起落架与机场围界外树梢碰擦。事发后，民航局、管理局领导高度重视。根据领导指示，我局立即成立了调查组，对事件展开全面深入调查。现将调查情况报告如下：2 w' v0 t0 l. l8 T7 S- P" K9 Q
/ \/ z' |0 B" G }一、事实信息
8 ^1 F- F" L, y. s1 D- c# G（一）事件经过
& r" x+ D$ l# C3 月20 日，东航A320/B-2400 号机执行虹桥-温州MU5577航班。起飞前，机组根据温州机场气象预报情况完成了飞行准备，其中进场选择了温州21 号跑道VOR 进近。0 \# w+ _% \* `) c2 b* M5 i
11:18（北京时间，下同）虹桥机场起飞。航路中，机组收到天气通播，并按其内容要求修改进场为03 号跑道盲降进近。
% g5 N) S/ V$ E" M% O8 f; q, p: r11:45 机组首次联系温州进近管制，由于当时机场地面风向风速变化，进近管制指挥MU5577 航班按SHZ11 程序进港、使用21 号跑道VOR 进近，机组将此前准备的03 号跑道盲降进近改为21 号跑道VOR 进近温州机场只有03 号跑道安装了盲降设备）。随后机组补充了部分简令内容，其中明确由座负责操作，右座负责配合。/ A% o% A7 g# M4 C6 ^+ `% M4 N
12:08，该机高度800米建立21号VOR航道向台飞行，并联系塔台。塔台管制员指挥其继续进近，同时提醒机组前机报告在最低下降高度附近有云。
7 e! G; f: B( V |/ `! s12:10，塔台管制员向机组通报，“可以落地，地面风180度4米/秒，修正海压1012、注意最低下降高度是120米，跑道21号”。此时该机飞行状态稳定、高度和航迹基本正常。最低下降高度时（MDA为394英尺，除特别说明外，以下高度均为气压高度），右座喊：“能看见”，左座回答：“继续进近”，并继续使用自动驾驶仪保持下滑角和210度的航迹；飞机继续下降高度后进云；360英尺时机组向左调整航迹至204度。当听到无线电高度50英尺语音提示时，左右座均看见地面，但未见跑道，右座随即连续两次发出“复飞”口令。左座机长即断开自动驾驶、执行复飞程序。复飞后机组按03号跑道盲降进近，于12:20安全着陆。在复飞过程中，飞机高度最低降至无线电高度6英尺。" L+ h6 D- k K1 C
12:30飞机滑至8号停机位，机场机务地面检查时发现该机右起落架、右发及右机翼上有外来物碰擦痕迹。( u1 _& Z; F9 }9 j: l* I* i- ?
+ k1 ~' L2 c Q4 B* S（二）航空器受损和修复情况
* I, q$ J# F( z: J1、航空器受损情况9 d7 E1 i3 j: V) _0 P) e
飞机外部目视检查发现，右发区域：进气道前缘1点至7点（从发动机后向前看）区域有多处擦痕，目视检查未变形；风扇叶片（共36片）从减震凸台至叶片端部均有不同程度外来物碰擦痕迹，形成小毛刺，最大尺寸约0.2mm；发动机内涵道有外来物吸入痕迹；发动机下部主余油排放口前缘被外来物刮蹭损坏，一支长13厘米，直径1厘米的小树枝插在主余油排放口内；风扇整流罩下部第一锁扣内有少量树枝残余物。# F' H, l$ |( K9 z! Q# ]; Y; s
右大翼区域：2、3号缝翼前缘，外襟翼下表面有多处擦痕，目视检查未变形。, m: k& G' i) I) h
右起落架区域：起落架支柱前表面，距离地面180厘米处，有一条擦痕，目视检查支柱未变形；4号刹车毂前液压管支架因外来物撞击变形；减震支柱前部导线屏蔽管有擦痕，略有变形，目视检查无断丝。, n" V7 k4 m4 \$ X+ s4 q; Z
2、航空器修复情况* h5 A! [& Q( e$ z3 K
根据航空器外表检查情况和译码数据，空客和GE公司分别给出检查要求，完成情况如下： U! ^+ } U" T8 H- |+ k2 U p: U9 S
2.1 清洁右大翼2、3号缝翼前缘和襟翼擦痕后，详细目视检查无损伤、凹坑、裂纹。& @' k( Y F( B/ Z* ^
2.2 清洁右发进气道前缘擦痕后，检查无损伤、凹坑、裂纹；更换受损主余油排放口。
$ W$ M/ I% o) i- s- V7 q2 l' W2.3 按AMM05-51-24-200-001完成航空器偏离跑道后的检查工作，起落架收放正常；更换右主起落架刹车系统三根液压管；更换减震支柱前部导线屏蔽管及电缆。
0 F: ` o' b* f5 C8 g% M2.4 对右发孔探检查未见叶片损伤，高压压气机第3级发现长16MM、宽2MM的木质薄片，按GE公司要求，使用孔探抓具取出薄木片，冷转发动机吹除异物，再次孔探全面检查高、低压压气机，未见异常，发动机功率保证试车正常。1 a, @/ L1 p; U$ Y1 G' K
3月26日，完成全部检查修复工作。3 ~9 d$ ? w# @% K. D6 A% A' z
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二、原因分析
* C; m, q" w3 Z' ?8 Y# ?（一）温州机场天气特点分析# o# p, x0 _4 g3 a! J: k- p
温州机场跑道北端以北2公里处为瓯江入海口，东部1公里为东海，水汽充沛，冬春季具有多雾、低云的气候特点。当日，温州机场受西南天气影响，早上有大雾，后逐渐转好，12点时能见度达到6公里。12点后，机场东面海上逐渐形成低云并开始向西北方向移动，13点时已能观测到3个量的低云，云底高度为90米，能见度也降低为2公里。由于低云位置正好位于21号五边近台附近，这是导致当时航班机组不能目视跑道的直接原因。$ X; P- h3 r' W: K6 P
（二）温州塔台指挥情况分析
+ X$ N0 z3 O. U+ B0 N在整个事件中，温州塔台考虑到不同时段的天气情况，分别于11:45和12:15给出了不同的着陆方向。温州塔台变更跑道使用方向符合《中国民用航空空中交通管理规则》（CCAR-93TM）的规定。
- o% T( X% ?6 ^0 k（三） 机组操作方面分析& y& e3 H' J' C4 y9 u/ J
1、违章飞行" l) L7 Z% H* d! C8 C
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，机组失去目视参考后，仍利用自动飞行系统继续下降高度，直至气压高度104英尺（无线电高度38英尺）时才断开自动驾驶仪执行复飞程序。其行为违反了CCAR-91R2《一般运行和飞行规则》第91.175条e款规定：在决断高度（DH）或最低下降高度（MDA）以下失去目视参考时，航空器驾驶员必须马上执行复飞程序；违反了飞机飞行手册（AFM：LIM-22-FGS章节）中关于非精密进近时自动驾驶仪使用的最低高度限制的规定。
& G# f6 Q7 j: n: F8 g6 y2、盲目蛮干% t$ _9 _7 N6 g! D* i9 l, P
飞机进近至最低下降高度（MDA）以下进入云雾，失去目视参考，由于机组心理准备不足、抱有侥幸心理、盲目下降高度，试图利用自动驾驶仪飞行尽快建立目视，直至机组听到飞机50英尺自动高度提示音、并在看到地面的情况下才不得不采取复飞措施。违反了CCAR91R2第91.15条规定：“任何人在操作航空器时不得粗心大意和盲目蛮干，以免危及他人的生命或财产安全”。
8 ^8 I8 i0 @- Y$ f0 c0 U( o8 {/ s8 y3、失去情景意识和操纵动作错误
, {' q& N6 a5 y- I2 e3 \! b飞机在MDA后进入云雾，机组失去情景意识，凭感觉盲目向左修正航迹，致使横侧偏差持续加大，并继续使用自动驾驶仪盲目下降高度；在无线电高度50英尺右座连续两次提醒复飞后，机长才开始断开自动驾驶仪，采取了先带杆后加油门的错误复飞程序且动作迟缓。QAR数据显示（以下高度为无线电高度）：12:11:45,38英尺时，断开自动驾驶仪；26英尺时，左座开始带杆；15英尺时，左座才开始向前推油门杆；12:11:49,6英尺时，油门杆继续向前移动；10英尺时油门杆加至TOGA位，18英尺时复飞指引出现，飞机转入上升，经13秒后才达到正常复飞姿态。
$ g, s( R" b2 Z6 Y, S4、飞行程序和机组资源管理差
: a9 F. v. p& f# a3 U由03号跑道ILS进近改为21号VOR/DME进近后，机组未按规定作完整的补充简令，简令中缺少复飞程序和明确的机组分工。左右座在最低下降高度时均未使用标准喊话；在失去目视参考后左右座都在寻找跑道，右座未及时提醒复飞。! |5 j" U/ I' ~( F0 G' o! c) O3 m
6 C# s# j' x! H, z7 g三、结论
/ F; t) v) }/ s$ P3 y( {根据《民用航空器事故征候》标准第3.2款，这是一起人为责任原因造成的，几近发生可控撞地的运输航空严重事故征候。
2 o, T( o- z2 W0 k3 S# `0 }四、安全建议
/ u8 a5 F; R/ d& Q! F$ u1、航空公司要加强对机组人员安全教育，更好地学习、贯彻落实民航法规规章、公司运行手册等管理规定，使飞行人员自觉养成按章飞行，严格遵守飞行标准程序和规定的良好习惯。" N+ X/ U) a/ D$ m9 k
2、各航空公司要在“两个能力”（非精密进近能力和决断能力）、“两个意识”（稳定进近意识和复飞意识）上下大力气整治，不断提高飞行人员的职业技能。& D e4 ^9 r# y$ y. ]3 ]
3、各航空公司要坚决贯彻落实《民用航空运输机长职责》（民航发[2011]6号），加强飞行人员职业道德和诚信教育，提高从业人员综合素质。4 p! j) y! b7 t* C
4、各航空公司要加强对机载飞行数据记录的管理，在不安全事件发生后要确保相关原始数据的保存，为事件调查提供完整可靠的依据。3 E" A+ ?9 R% Y! X0 D# G$ Z7 K
5、有关航空公司应加强新技术应用，在温州等较为复杂的机场实施RNP AR运行。
5 |; [7 ?1 o# H- c; [民航华东地区管理局) t9 T, r/ C& A' z( v/ g3 q
二O 一一年三月三十日 |
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