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1.经过情况/ n0 P7 h3 J/ N k# |
3 G) l& v: i' M0 I; b% ? P
当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。/ a& b0 i' I6 @2 X6 H D
" B* z( _1 Q) f& G1 V2. 现场勘察情况$ c+ `! h) N2 j k9 a k" y
% F3 k: W# z; k1 C$ M0 {$ d
(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。/ {$ H2 L* c9 t& F" W5 z
- w* ^& c5 j8 |(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。' [$ x: i" K/ D( u. B# p- |4 }. j U
( R0 D6 w; }' ?0 Z. o3.飞行组技术和身体情况
4 J, y0 g# U* L5 Z" G5 y3 B. i6 k+ r% M ?0 J8 {
(1)技术情况
+ {+ P1 Q' a1 V
$ n. t7 _) A: H机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
3 D) X* ]2 ]3 \5 i$ n3 w3 k; m5 ?! Y, J, e2 y& `
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
" Q$ z# r' `: [' o ^$ j/ S8 X3 b! c
+ M% y0 \3 A9 e( k: [现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)6 z- e, X, U, t# X$ P
+ q8 i! _" {4 K
1996年12月29日技术检查合格。
1 T- a7 {- n. A4 j" [- I$ d5 b p
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
# F+ W9 }( `+ T& \5 L1 }
" ]5 W8 b, ] ^; G所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)7 h% ^! y) u1 M6 v' }
( c& w/ f. h+ m
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
+ u2 |7 h; E- p5 ?( E3 F9 V, P: @: \" S) \
1996年12月25日技术检查合格。3 w# O6 z& e ~# N; t2 Y$ x
& Z4 Y# P/ o3 B
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。; y# c; ^6 w' m/ S
N8 H4 x% M5 Q/ P, @(2)持证情况
3 x& {, ^9 \- A% ]9 l7 ]
% V) v( t% \( V4 l# ^; m林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;) e6 v/ i) P k2 D
+ N1 H3 ?; T2 V4 R
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月; c8 W0 {7 n$ E F' z$ Q" |( X8 ~
, U! D% J( O! M
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;: j, u Q& m. A. U- m- s, v( G
: I. c* b4 E% X' Q4 V(3)身体健康情况# z# k) N3 W4 J* @7 v
1 S$ M% W0 T# B5 B
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
" e. h, [3 P" p2 ?! p
& o q, E/ w- c7 \1 ?& c2 T2 ?4. 天气和通信、导航设备保障情况' D- f8 d+ G' b! a
# L+ \; b8 Q( ?, p) [2 ?$ w6 m2 c
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
+ Y5 y2 |" _+ e( ^5 o
; l0 \4 r# a& P' B16:40发出危险天气“机场警报”:
4 M9 i) S( S% A& L. {% S: {' o7 {/ F$ C( K: n( C1 X7 Q
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
6 d$ k3 r W3 h3 Q
4 _! d' p6 Q4 [7 H16:50发出了订正天气预报:* |& F% p& v5 o
- c6 k' C0 L5 i, m) N2 w170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。7 _; U! V/ ]) Y; [% u3 Y
7 a( q. g. S% k0 d9 F
18:00发出危险天气“机场警报”:
6 i- q& E8 ~; w) a2 v2 S
0 g) f- \7 D7 i向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。" U" R& C! N/ Q; o
0 v1 T; h! `) S. H7 z2 F% X0 a
21:00天气实况:: h$ j* s. q! F* _& j, w8 o
1 o; w3 w0 _9 Z+ D, K/ |
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
5 N ^! b# c2 N' I- d8 |8 R- N& s7 _3 w Q
21:33特选天气报告:
% ]3 d/ E u, e W
) ^5 B$ F; a2 D$ r, d240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
. ~! P1 [/ ~3 q# N/ ]
0 j% R+ P1 o$ J; k: B通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。2 y8 o9 y9 a7 o4 M+ R- A. n- @
: I# M( ?1 B0 Q0 e" z
5. 飞机和发动机情况
; b% `0 c5 Y7 R
* Y% i* v4 I& e$ H7 l9 u(1)飞机
5 j: U/ x/ @" [
4 a- G. r4 l7 |' s- }& f& e/ j型号:B737-300B7 |+ N% z! U. R! H2 O
. ^) z7 t) X* b* d制造厂:美国波音公司
( |2 X5 Y* {* m8 O* N& Q
e" l" f8 `; r+ P {' C9 ?注册号:B-2925# E; a/ M5 C1 M8 b* i# d' y* C [2 r
- A) n( h' V/ E: T2 F3 P出厂序号:27288
1 d, z6 ^- g! o; u& O- u: w6 S$ c! J: n9 ?# j" U$ C2 y( O* T& E
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
2 A c3 K. T+ T$ ~$ G9 N5 W# T4 W" ?1 K& `/ r
适航证号:AC07836 Z% i/ Z/ s7 J/ c( M
9 z1 D+ w5 R9 t$ ]8 D) v s# t9 t国籍登记证号:NR0940
5 |& w! o1 g% O, N& Y4 y, x# F) n# D0 W3 b9 y k
电台执照号:95—477- y" d$ H1 Z* f8 B
; _ Z6 j0 @' w3 ]- @$ c p
(2)发动机
; u+ t M8 p' ], n( Q$ p. R
+ y( c t. K' D* r6 w! [5 G型号:CFM-56-3CI& W- v# j9 r* q7 X
' v9 y8 r- D0 { \* b
制造厂:CFMI公司) E: ]- A0 f9 f- g; x ]
2 \; Q* q$ C! T* c序号:左857792右857794+ i: Q% f5 K+ F" e9 Q4 T' b
% r, s6 p: Y- Z" ^+ E; ~至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。% ~( t; k, \( e3 Y+ |/ \, L
6 n. [8 g& A2 F/ j E$ t(3)文件、资料检查8 z! o5 j3 ^+ p9 w
; {, t3 w- A# w: g
适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。3 T1 ] h' c9 ]7 ^, l+ c
" ~. D5 A4 i! V: e3 T. H7 w# N
时控件控制:全部时控件
, t3 V/ _5 J! ?7 T
3 \( H* [! a1 _& b均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
( M) T0 P+ s+ T3 k1 Y' I) W+ }, s* A8 G. h0 H$ h
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
, ?# a b( @* g4 i* t* X3 x' B1 [1 V) B \% | `7 s$ ^. d
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
( I5 F; b! e2 X3 M+ i8 A: V4 J! t
* c7 ^5 x/ r7 h4 g" S& J(4)残骸检查
$ r# ?6 J& n5 g9 Z: r6 f' v. h6 u* O! ]" [* z" |- p/ [
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。) x2 I7 d% f- E, z4 {1 X
( o4 x/ q. U; {" x8 ~5 B
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
1 e' ^9 |# w2 X9 F7 \0 w+ u6 S# |3 t# k6 Q4 M2 L+ H- l% c
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
! |" a; M- I4 @. }/ R7 J4 E# d, l# e/ R5 V. ^
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。
% U" V, K5 t# D* `. J: T( s
, ^' Z: ^( H7 x$ G右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
' x2 Z: n1 }2 ^0 w; X% G1 a% a+ L* {5 d. S; _( s1 }& f
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
% ^9 J( e# w/ ~# s# J& Y/ t9 w# \- Y5 F
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
! m( r4 U, s/ i" Z% k( s' F# P7 A u/ @: O& p m6 C
6. 飞机装载及重心情况
7 I. F! ]& e' P8 B& F* y3 d
! c7 m4 Q9 f) q- S本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。
, S# K+ Q, t8 b! s
) l7 o0 M7 ?) e* U根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
! A$ g. z0 j; X3 v' s( e" i9 B- u: G
据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
8 H5 a9 |9 Q( [# V! ^: L7 g
8 t! f. V" z" ]( K7. 非法干扰问题+ X# u& h/ s# P4 |" I$ C& i" T
# T$ t, y6 [$ g! P: ]* A, b(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
$ u, i- Y: K& C
2 Y- i2 z+ M! `& B* l(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。* Q& B! T4 y* b9 X: x9 v7 `+ `
4 q i; ~" p7 ^, K0 }0 P3 r8 @(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。5 V1 t' d2 F/ c6 n
* p$ ^, b# V1 R- t: X; l
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
: r+ o% X8 ]7 ?3 N, C( D' [. t8 @
8. 目击者反映的情况
* ]& S3 E8 Y0 F9 e; H! D. ?' [0 |# q3 U( l. L
(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
8 X! |6 ]. b! E& M1 Z/ l3 ~8 [! Y: a% o" Y& N3 O1 c
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
" `, g8 e# c5 ? B7 U X; t# ^. ^
据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
* b! M6 Y- Y; B2 c! y5 Q0 V* a% a$ s6 J7 `$ X' {" H- g) z# w
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 % R7 b! m4 H; I3 B4 }
. x9 U/ U' ?! {0 Z
$ q h. S2 m$ a- _# l
' J/ E1 V6 [* Y8 U原因分析
+ G9 z( m$ j8 v& S
' f7 ^2 c; l: \0 O; T; n1 I: \; V" c, g/ @$ P7 K: {
(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
7 F/ n6 a; E0 J$ k" {% o( a# [. Y
) S W% q+ y, z) q" {由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
/ r8 M# l# o: f9 q) q+ U: [' p+ t6 t) p! w: C
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。8 K5 k( j) p1 C- `# x
* W' V, |2 m" @% ?9 O) l& e. I高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。4 b+ {3 z5 G6 K9 X4 X" Z
$ w# A3 `- J' ?# d; k
飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
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; X4 ?, k+ r- g2 D$ g- }, E(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。: n, b) t/ \2 i5 f6 v/ J
u# C" O1 _8 C' d; ~' h
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。+ Z1 W! Z3 D% N& m8 O$ u; ]4 H. w
x& {: h' B& x) Y
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。/ v4 G, `$ P+ P1 n' [8 k `
5 L' L3 N( ?, D; X
(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
) t' e$ E! N- `+ k3 T( V( R* X4 I* b |# {( y
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* h3 y. r/ ]! b% _& n事故结论 f+ @4 ^, w) k* Z; x |$ s) z
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3 _) ?) r8 l) e% B
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。1 {% }: T' `8 N$ K
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+ b" ~! l2 ? O3 p4 ^教训
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- F9 l' r) S! t6 Y/ M: T& P- l p/ h4 b! ~" P- e$ \) T" n$ g
" ~/ e# x% S: p; g# G这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
2 ^: y8 i) x4 K" V. k! u; y1 g; T* d" Z
1. 机组作风涣散,违章飞行5 v/ r: b1 b+ v- q
$ v9 P+ Q% ]* `- u本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
% S& H# r s- L+ A- s5 M
! [; W7 @# b) n& A南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。$ N4 W- H' {& Y3 `- `
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2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低 E: f, F3 W3 _. ]
# z3 y( `( Z' f在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。- W5 x+ G" Y0 Y
: H ]+ M2 u% m经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。& R) ` O4 S0 j8 f7 Q$ } M4 w
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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# r, {' [, c" }4 T南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。9 o( g: g" n) C3 G7 R
9 W( d7 Y- H6 Q' c. U+ N) R! W2 M当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。4 R+ c" h/ I" C0 |7 @: y
: \1 W& s% |+ p* W4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力; m0 R. F4 O1 f6 g
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。, |5 h. _# k/ q1 ]& y6 l
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民航总局事故调查组' n$ \- }: z. C B! c
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一九九七年六月二十八日 |
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