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1.经过情况: x$ \2 `$ n) \2 p, b& E
9 X# Y( O, G' |/ E3 q- s
当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。: @1 L( m9 h/ R. f1 _
: C0 m. K. a: v' f) d( g
2. 现场勘察情况
) M* Q! w# T& `; H
9 m; A6 T! A% }: I(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。& m" C6 r) w# R) w- V8 U
: r1 L3 n$ K, a! _' \2 s; S" G* I(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。& X" c$ ^& W. A* @/ c( o! f
- z$ a0 A2 U# f, p8 o
3.飞行组技术和身体情况; \% X$ b0 F8 F: c- j9 w) ]* p
G! k3 s# ~, g' Y$ \(1)技术情况& \3 @8 w1 p- L7 Z) M: n" C4 }$ T
3 ~. L* e5 n0 {1 X+ r z8 _机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。8 I/ R# W. Y; z8 }1 Z- P2 M" V% V) _
. B/ u3 K+ j, d# B所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)' u( o8 i- g9 I5 ^" L \
3 p9 d. ]% u/ Z+ h现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)0 Q/ V' {3 e& N& K- e. o
- ~+ a' S' J4 Z0 l
1996年12月29日技术检查合格。
, [5 J7 `; ~/ k2 |2 {
3 G( X. h8 v5 j3 r6 {副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
2 h+ Q ?5 S4 U6 X! A( }6 ?0 p9 p4 U- g- ]2 ]; E1 C: z
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时). s# y Z0 u4 s, t
; T1 K3 u: i6 x- J, ^
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)) \; K& u6 S& z# A: ^* ^2 s7 j
, m9 U+ b5 V: D* d; e3 m) j1 m' G1996年12月25日技术检查合格。- L z l: Y1 y/ ]& P" F; {3 l
8 H1 c7 Z: p ^
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。/ i8 q2 q0 _5 V( K5 P( p) h
) t/ } N5 z/ ^4 ~(2)持证情况
: ?. B1 C1 D4 | y: Q/ R4 U3 q. q, n' C7 [- ^3 e i
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;& K1 y1 ?; P! F
% O. X' Y6 W( S3 E- S孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;. T% c' w0 ^$ q& p$ g9 _
* C1 t- G3 Q+ s: n6 a肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;" h. x* ^. F8 T2 g. F
5 N! G1 T" \4 l+ E6 E# \(3)身体健康情况
: N+ H C& A: b# Q* B* U7 H& ^1 e
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
" X. k T/ H* P: {" m. p5 g' b# ~' ~; w
4. 天气和通信、导航设备保障情况
2 u* j. J" P% S9 `1 r3 r2 [3 x! i! e) ?# `; `4 `
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。# T. m( K8 t% M( k
! U# S0 A C9 B" K# L5 ?% e* d
16:40发出危险天气“机场警报”: N8 P5 k6 ^+ {$ R A( `2 M
9 I5 S9 r B4 E1 E由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
# G& b1 r* m; u2 }" ^: }/ ^ c/ r* W. ?. X9 V6 b& o: @% o9 l- }2 b
16:50发出了订正天气预报:: B, t. U- u! Q
$ I0 V+ D1 e' J5 X: Q- ?$ H
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。 X1 a5 t( t# {& _2 g
- x& z3 o1 b. J m: z" T. b18:00发出危险天气“机场警报”:5 K" {3 O: C! J; Y( T
/ ?8 E/ O* h; z% o% n/ ~+ w
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
* X4 x B2 [, O! X1 [) `. n( B% U6 h+ ? C: a5 x- j
21:00天气实况:
% c. q( r* W/ Z1 ]& l) ?. P
' M+ O& K0 o* W' b290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。; A x! {0 [# }' f# ?3 f+ Q
/ {4 u& `3 u1 L2 l21:33特选天气报告:* W: Z& s) x7 w/ u% z4 K+ D
7 D, [6 {! \1 e2 n5 v
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
4 g6 Q, ]2 b! n/ l6 D l# g. Z7 o% ^5 _# d
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
" M% j) r- c0 U( _- A* Y4 `3 M- T% y
5. 飞机和发动机情况
1 }2 E" X7 r- u8 ` x; \% [$ k/ W) Q& @1 z) W
(1)飞机; b$ A7 a4 s0 K2 }& |
2 G: \; o% w! N; U5 U! L. S型号:B737-300B
% [8 c* x+ `. ], w
) i6 f% R/ ?0 r! G. r制造厂:美国波音公司/ c* A: F' } j; Z5 b& I4 C+ b
' c. J" e- Q8 g注册号:B-29258 x; X1 I- M% y9 p/ [9 A: n- {) F9 `1 s
0 `0 S( X% U( O6 V2 b7 r8 w$ x6 l出厂序号:27288
+ X+ b5 ]/ o& X0 ^; s; ~" o1 @! N8 n7 H: j- O# Z! U5 p" |5 g
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
3 t$ z- S4 E f
+ \+ E: L& m! m: L/ C# B6 d$ j适航证号:AC07832 D) y9 H7 y% ?- j
; L+ L( k; {1 ?0 [$ D
国籍登记证号:NR0940
/ w( w9 \4 F' o! z$ P" k3 v6 }
' q. X2 [: d$ G- ]3 l1 U电台执照号:95—4773 c' i7 `6 I$ |6 n, K) G
$ _3 c) M0 H* ](2)发动机; \' @2 I- j2 }; ?/ R& I
. b0 F4 z+ u0 Q/ h
型号:CFM-56-3CI5 v3 Y/ C/ S& x7 s7 I* x/ }; \6 z
" F+ X) f3 U0 J制造厂:CFMI公司' M5 R6 s+ j* y( A0 I& O; E+ I
1 ]' R: u8 X# ^9 D& u
序号:左857792右857794
% |3 T* @& i% y# M/ u x* @, B
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
- r# y0 Y/ s( |0 ]- l5 y
' p$ w6 j- T8 t h4 f. ?(3)文件、资料检查
4 s9 i9 z/ P( T3 Z( Q4 R2 @* b5 Y8 U# W
$ S% p+ R- |$ @. ]; Y5 p3 ~, ]适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。
, {5 ^& \# L5 m: D; ?7 z# V' u
; R9 @; {# d% d% D8 C4 z! B4 ~时控件控制:全部时控件
5 x" U+ o# D! A2 J
" n' h- r% c0 y3 [均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
0 d N. c; K( P |: O9 R. S3 Y- I$ K1 Y1 j' Q2 U
保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
8 P0 C- e) J& h1 D( [; x) e7 c' Y- N5 V) v9 ?
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
3 c. s1 ?4 F8 }0 H: I7 b& x
+ @" d% W4 j3 D2 Z(4)残骸检查9 l* c v6 Q$ Z- }
; B7 t5 k, O0 k( o; v% U机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。
$ D7 t, s/ j# j o8 ]+ \" f5 J, n1 |% x* S7 o, p7 h7 |& e9 o; {
机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。* y6 q3 i u# u" l" m7 n
( Z7 R5 P3 L/ E# E5 d
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
& a+ m4 I) {* i0 }# E1 [& \. s7 w# z7 b
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。; Y x: E: ]4 m4 [4 u
1 n$ n, Q) T2 I* T6 }8 P
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。/ e: v! V [* Z. L
$ u& t1 P' N" p, V前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。2 ]' g% w0 e# z) b3 H5 v
) i0 S6 W5 q5 g3 p7 v/ I3 g
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
- | T6 E, j' r! v2 m8 g m6 E( \( d: }% v; D
6. 飞机装载及重心情况, C4 i+ S- ~* L) P m; x4 n3 i Y" U
$ n9 M" X0 M% d$ Z
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。' P% j2 [4 {9 T4 {- I9 e+ x: l
" B2 |8 g1 N* h& |! _4 ~ N
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。! o& Y+ @, {3 @( `3 q' q
8 s4 n6 ^- f* E% J$ x3 z$ v' y. ~$ q0 t据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。 l1 f! @ p" x/ o/ P
3 y7 G! @0 a7 j7. 非法干扰问题5 c9 c* Z" L- U- a) W6 {
# [1 ~6 g4 m5 S& l% a, y3 c7 I(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。- N& X6 N5 m: p) R4 y/ A
@9 v" q8 y$ f' }3 U(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。- ~2 S) W8 O" D# U, Y1 V
1 k' X/ i: N. B( C% J(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。! u7 w$ }$ |& m2 B8 |/ M
( P# B2 D1 m: e1 l3 M(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
0 D- J. \" C& j$ i% E S: S. n8 m7 I3 a* [: W6 ~+ m
8. 目击者反映的情况& _, W. ^0 |- M5 |$ g
# w* s! O- L/ r5 w(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。* z& f U" X# T/ n1 a4 [' ]: J
; v9 L) y! I! u# x; Z
(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。
+ {1 h# C/ q0 Z7 [, T; n8 D
) n6 ~( G% f) w3 t) O8 R: w据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。& q; \/ L4 \: _& ] T l+ W
# O) b, n- Z: I3 d( O& ]5 w* ~- w(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。
5 O9 \0 c4 D4 J2 J+ R6 h6 H" `# O; H# W) @& R6 a+ m# T0 H
# L1 _+ G. n0 o+ |
, z' ~: ?: c2 e原因分析" Q- t% ], y t4 R9 r
# z% M/ W i0 `( ]
: f" @$ R( y' c9 Y& Z0 k(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
& R% y1 A- U! I( j0 A
% `2 I6 O1 X8 M3 p e由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
1 {. V: q; N6 M+ M$ ?, f0 B; F5 ~9 O% R; Y
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。8 g! ~# O n2 D) b1 z9 H9 m
( c3 r; ]) p. y# }; G% v% u1 O9 a) Q* y4 }* n
高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。2 i2 S$ S, E- U5 j
% x* i7 J% Y+ [' { V: y飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。9 y7 C! o, h, f& c( R2 Z
+ E* Y T/ |% Y(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。3 R7 P. W+ h" k5 B2 `* d
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(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
: Q: B6 v9 ] [9 I. [
w8 R0 Q6 i. x1 F' X- L由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。! f+ f6 y; p3 z, N: F
; O" V& _5 ~& z! c7 u
(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。
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事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。7 A0 O2 z. ]9 b2 V: N* R
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教训; S/ ?6 f7 M0 F+ ?1 `# |
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:, i$ o6 W7 h9 l! o: p! c
8 J% [2 [$ U) w r1. 机组作风涣散,违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。+ Q1 Y2 P% s% {$ t. z2 u
: o8 O/ c: n: L南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。& `5 A2 g& }9 X# E6 B. N) S. }
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2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低& U* M F! Z- T5 ], g, I
$ Y% _/ C- i) ^; ]- B$ K在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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7 B! V$ W6 Q& \& N5 C经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严,领导干部失职2 l( m( c0 U+ N& L) h# s5 h; ]( Z
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
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! N6 v' g9 x0 z5 [! g& e* X4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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! i; o# X" b5 e% L2 N+ w9 b南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。+ W. Z/ B% w$ F& v/ h+ _
( n6 {! I, f) {: R! C" m民航总局事故调查组
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# X* B! K1 k+ V# C* Q' j2 \一九九七年六月二十八日 |
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