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1.经过情况
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当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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2. 现场勘察情况
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* K' ]% g2 y7 ^/ F9 a2 V9 \+ W(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
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2 w3 J# k: T- f2 Q! C; V(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。+ s) o" x" Q+ ?# t$ c' x
. [% h9 Q0 U6 ~ ^3.飞行组技术和身体情况
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(１)技术情况
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机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。+ a2 [: u1 o) J; d3 \
$ I$ F5 H* u- b6 u
所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）7 ?1 C2 Q0 W. J% j' q
% ?6 x* l# j& A. X- ^% j- P4 f
现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）6 q/ i5 l1 A- }1 c
' b, d( c2 ^% S3 |" c7 \１９９６年１２月２９日技术检查合格。
* E) Y: K/ S, ~$ o! J. Y2 S1 q4 Q
: ]6 M5 r& [" M副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
: C2 e9 z2 O, G5 g3 s
2 }5 B$ m$ a. O" z所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
( s( r- v( H3 H2 t4 ]& y) S$ Z& R* b9 Z
现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）7 U0 A+ Y0 U* n- N" p. d
. A J$ w3 S3 ]5 ]4 ]1 S; T/ f１９９６年１２月２５日技术检查合格。+ i" O' T, a0 R. t3 [6 g, o! _
t0 w# o4 ]2 w' P; E8 d
观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。1 H! Q6 N0 E. F3 ~- m/ T+ A
( E9 Q! R$ Q& b8 m. c( V# S
(２)持证情况
; x$ d- Z: n: r$ l& e6 K+ Z* t. D( V7 Y8 q- G' V/ V. P& s5 u
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；4 B- S) e# t& v4 x5 S4 r
2 E9 S: K5 s( [孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；+ ~ l& Q" ?( d4 Y5 l/ L, b; k! u0 b
J1 E+ K' c9 D# Z肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
9 f$ L: t+ w d' x$ n1 g
8 a+ @. s, D3 Y/ h: p7 @(３)身体健康情况, x9 y' L6 s$ _; C" V0 A6 U
5 ~: D4 |+ }# I7 s4 |
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
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4. 天气和通信、导航设备保障情况3 B8 C4 ^) T8 {, r$ K
9 p0 T/ P% ^# w2 t; F
深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。6 k0 L. e3 r8 x2 E* c
6 v* m/ w" V% b( e
１６：４０发出危险天气“机场警报”：
. A5 B# n* L! D4 T
; c4 E" v; D- P) u由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。4 s* \/ J/ W, t, D# J9 d
. I! y* X% f: V9 C0 T
１６：５０发出了订正天气预报：
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! e, p" z" Z7 Q, D: U- C {# Z+ F7 G１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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7 n8 u; p- n! O6 l5 O& O" |１８：００发出危险天气“机场警报”：
& l# C" J2 Y+ O7 K" d4 `4 _( [& g# u- J- R& L
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。: h: }; ?* r+ g) i6 o- H9 ]3 n1 C
) N: N6 Q! A$ N" T5 f! @
２１：００天气实况：0 i4 _- z. p- g
6 }' f5 L4 D6 f+ h# Q9 R
２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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２１：３３特选天气报告：
; o% ?% G' k- P" P! v1 d
+ @" a8 C( k0 B# P4 d２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
+ ~+ E2 W% J3 z, w' @" B# F
+ i9 y' t( D5 X- c [) A4 d- ~1 R+ d通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
" C, q ]; q4 a6 c, L; E
( |9 h9 _- [5 y- y1 C5. 飞机和发动机情况4 `1 u3 P# H. j8 S$ X: S
- _( B% E* b( g" T(１)飞机
2 V) v8 U6 Z7 F1 e
, H" o5 }. D$ b5 ^- \9 ~型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
4 p% r& y! p M9 q( y9 S8 e7 X- L
% m% u6 T: ^& w* @制造厂：美国波音公司: k/ }# \: A0 H. m
P% m6 I. b& G+ N# ]* o注册号：B-２９２５6 s% U2 O- N; a& H
7 c! C3 W2 a6 b- u8 x0 B出厂序号：２７２８８1 ~6 [6 A, i) [9 Q7 A
. l ]# u$ U6 b5 z! H( C" D2 b# ]出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。
9 y7 @! a/ f, Y2 r1 y$ J; s7 g9 O; A/ E' O
适航证号：ＡC0７８３0 C6 _+ |1 |0 ]$ v" G
& t! I5 F: s: C3 Z国籍登记证号：ＮＲ0９４０
: o$ ~( Z8 b5 E2 F6 j! o
8 Q' x+ G3 z. v* n1 L0 T电台执照号：９５—４７７1 {3 L6 ]4 Q/ x% i
C2 t u6 I5 K9 j% q2 Y& V
(２)发动机" A6 _$ L; j9 j! E, M' ~4 a
5 \) M$ a) I1 x. i5 [
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ
: q9 j# R) {. j0 P, w2 L+ M: x/ Q
制造厂：ＣＦＭＩ公司 V o& v9 F1 v! i* f+ Y
3 N- h" b$ T2 r& H6 j8 m. d- H
序号：左８５７７９２右８５７７９４9 J7 l# Y7 {2 P6 P* _; ~
+ j- c4 M- R: b% ]$ F+ u至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。( A. U' p- j* ]1 I6 p+ o. U# P" d
6 ?4 O9 w4 t" X3 O5 f$ s! p
(３)文件、资料检查
9 M5 h: e4 B1 u3 L9 q1 \* A* @6 s5 u- {2 u, g) `5 E' J
适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。
, R1 S7 @7 V# y7 P+ \+ O! D" n9 ^
1 Y3 P N, ~" z# q* R; s, b: }+ g时控件控制：全部时控件
( I S1 q# r" U1 j8 F, ^* B. t" x
均在有效期使用期限内，无超寿使用件。. `& E" E5 N5 ]: e7 ^) [
. C4 Z' ]: O7 G- M% Z8 E保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。1 |: I! S$ D p6 d
$ o5 A5 M9 ]: y
飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。% N c* Q1 J7 r4 {7 W6 y
; k5 z$ }" O/ W9 P; n4 s" Z: w
(４)残骸检查8 o6 O1 ]' c! q9 w& k5 s: y) d
/ E$ d0 `$ S$ p: k' a. M! R机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。
8 S# ~' w0 Q5 c9 B' i9 M M. b8 h( E3 Y: V) L
机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。( b- P0 O5 Z6 G5 J% [+ c
( ]& i4 I- |7 f
发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
% P" b, Z: J8 j1 V# I
9 G* ?' {& u" j$ X" T" r起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。8 T. B, l2 b* @7 h% O6 \) o1 T
( g) e+ c. F( e! ^. D右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。
- f% [- C2 |; @9 Y% p
7 ]$ \9 m$ J3 V% u/ W2 t前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。
1 N2 O. a: Y0 n0 u9 F/ n i9 @1 D. A: r% W
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
) q3 o o4 c; g% @
* j) D2 k& C7 k; e' [; P6. 飞机装载及重心情况+ H" V8 |/ K3 D$ r8 K- P( U
7 _& z2 U6 {, }' u5 M
本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。" }. E# o$ Q& [8 U
; b2 n3 r e0 ^( o
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。
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据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。5 n9 I) V5 w) P, Q
5 g% v$ }$ `/ \5 y0 R# s: d' g
7. 非法干扰问题$ G% x4 [8 B6 }5 ^+ k7 R8 `
: \- E8 H+ p9 j
（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。
; g- o/ d, k C' c* h% t: S, P' ~- O% J
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。
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（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。/ `* c- f) t0 c; ]" W1 {0 ?7 X7 l
; {4 ^# }' T0 G0 u# M
（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
; Y) i. d3 y& H
# z/ L- p/ y3 m3 c2 V( _8. 目击者反映的情况: @9 V' p0 x9 q% d
8 c# `- r5 z+ u
（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。
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（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。
7 w+ t7 N! B. B* f; o; T$ z- C9 `8 [* q4 L. i+ I
据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。% L& ]( w% w) W- X1 L; K0 [, l
2 @# O/ ]3 p* F! O( D2 V! `（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。 $ j C" z8 ~. B6 Y
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原因分析* m, n5 q- ?$ ~- z& r* d
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（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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' U+ |* N0 R% d- b% |) d由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。, @+ ^' U* a% [3 d& U
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（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。2 e( H7 u8 O$ E5 _/ f
) B3 l( J) E) P# c- I高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。1 ~2 E5 D8 R& ]
7 L0 W* O% p8 i. l" I1 |飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。 {# K+ p& Q7 B) V3 y
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（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。* M4 v9 l0 j( M
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（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。
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/ Q- [1 `" m1 [+ v（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
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& u# I/ t5 ], {( E' p& u. ~8 b- e: L |) Y$ `+ x/ g* d; }
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事故结论
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3 i$ _! g4 [( O0 S* b+ F/ B% l飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。$ T: O9 ^0 z# k
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教训" l3 f1 W& p& }$ [) r1 Y( |7 [
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t: L; M, V; L# v8 F H" ~8 B, e$ d) a2 c+ C- c w$ e
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：% t# S/ q- a% W' c! V7 N2 g0 k
+ [0 f7 @$ \4 ]6 Z5 a4 C- h' w4 @7 p1. 机组作风涣散，违章飞行5 O; d- ^, c) x7 C" W, D
" z/ u- r6 |% u: z" V+ Z: d本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。1 ~1 ^8 J, M! j
- x3 N+ G3 e$ u% C7 @- D南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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* z# Z0 H- w2 h7 Y2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低
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/ ~% y8 [/ q, g4 W9 B在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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8 F( e6 X; \% T: {/ p经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。$ i5 V5 U9 }# n& K2 `
: T d( w# b. k% e/ D4 ?3. 安全管理不严，领导干部失职1 W1 l7 _' Z. X: A$ x# s4 R! ]
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。2 d) O1 N% K8 s. \! c ]" k3 j' [( H$ d
1 N) k/ F R! z4 u& w当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。* c9 D" ?8 y9 r/ n
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力: ?4 e, ^, D- K4 f# N
: T7 B$ p5 A, T+ o南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。: }8 c0 X: A ?5 v
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民航总局事故调查组
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- V2 B5 P. ~2 i# d& B3 {一九九七年六月二十八日 |
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