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1.经过情况
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( v2 q; D! c8 A' i& ~. \& v( m: p当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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2. 现场勘察情况
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" s* R7 u* y) l+ g$ F(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
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(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
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0 Q! ^1 i9 r& Y& C0 y. |3.飞行组技术和身体情况
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(１)技术情况
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机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。0 H7 N+ j( ~/ m( m* A
8 y% n$ Y9 [0 J2 p, q所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）8 s# h% k# B5 f5 X! _; D
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）) j! G. Y0 V+ R1 t$ @
8 m& U* A8 M9 o! G１９９６年１２月２９日技术检查合格。
1 q% ~) _: Y( }. C+ |2 R9 ^. \
, c, Y4 h" @1 R" p7 [2 X副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
' y5 @4 f+ H, v6 v$ N$ Q* Z" _# p
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）( D& X) }5 Q9 k, o5 L3 w1 K6 \( q+ V
% x6 M5 _$ o- @7 Y5 b& G
现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）3 N7 E. R Z8 M! s
! F% P6 \! [/ s# p１９９６年１２月２５日技术检查合格。* O4 e4 F& |& _3 x' G
( k& Y# G! k) Y7 n N2 L观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。! v! y0 ?4 m! N0 b9 k
1 q4 I. V0 j4 [' v$ u& I. L(２)持证情况
2 q8 r0 Q1 [8 X) z
( E* w- P B$ ~, P" \; d林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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$ B1 A5 S% n0 r( d/ i+ a肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
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(３)身体健康情况& Z/ L2 E- L4 ?$ | v/ v1 ^
- h0 O3 n( V# o$ E2 g机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。' l: S$ b& m1 m
. f3 t7 P+ O6 r. J4. 天气和通信、导航设备保障情况
) ~5 _/ R$ k% b9 S$ }
) g% |( z, k4 ?深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。3 E' A9 K1 j T k& M3 h
3 J; o+ a0 c+ C) c; W* u- h１６：４０发出危险天气“机场警报”：* L; q/ |/ I+ |
8 c1 A" s- A1 j9 J) _5 p
由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
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, v: }' s+ r% C8 O- k% o１６：５０发出了订正天气预报：6 I, |+ |/ M$ C& [& w) f' |# b
6 j8 @- K+ s' M) j0 C１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
" e5 ^$ ?$ z: G
- e7 ?4 P$ j. H" ]0 S１８：００发出危险天气“机场警报”：
6 F5 x, }* F z" w: `9 W, }
& B# {6 `( T! D' U向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。- Y0 p1 D. s' A' U1 j6 f. [
) P5 g3 Q& G, I8 f K
２１：００天气实况： l8 b& q% I; z$ J6 B, u* v
# t1 O9 A: T, O! w' F２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。( {# l: _* i0 X( `; }
. k7 {' Q% D6 k/ U' Z+ Y! W ? @* D２１：３３特选天气报告：
* }# O) \ O6 q$ ]7 Q3 I- P; w0 m8 w$ K. _+ T8 n3 V3 B
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
8 W$ b3 {, B. E( b
( T1 a0 y7 Z w) k通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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5. 飞机和发动机情况4 C; a6 J/ K N/ o5 ^$ G e
4 v: O x3 s! t
(１)飞机/ j9 E! f2 [. s6 C* h2 k1 s5 P# e
# `3 ]' K! U5 S
型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
" P$ I$ F5 G0 {9 v- k; i9 W7 _! }0 _: @" `0 b* B
制造厂：美国波音公司
% P7 ~; D; \1 B9 w4 x6 W* a
; r0 n% {7 n" R) i* f2 y1 F; F注册号：B-２９２５* I* z. }1 J; Z; h: R' H7 Y
, g- ^: W2 w3 `- l
出厂序号：２７２８８4 [ _4 I7 R: s" J4 r7 ^
}+ Y. V. _9 A+ u5 S( C8 `
出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。
3 X" v5 l+ p$ d4 W3 B4 |& g v% b4 J! ^( c( \1 L: I! r
适航证号：ＡC0７８３. d0 i( R% V' V+ ]( R6 A
+ F9 f: h; M# k+ ?5 F
国籍登记证号：ＮＲ0９４０# J+ i4 v5 M7 [
- [8 T' ^, j6 H4 u0 s. X
电台执照号：９５—４７７' Z$ B) c8 D: c$ ~9 N. O4 d
$ y2 D) F4 Y9 O(２)发动机
0 G" g! V" m7 c4 t" X2 K5 q$ @3 p& G0 ?- Y/ n) Q7 V% f% v
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ
2 X' s/ x9 Z4 r" b5 X. E3 I. K. T; M/ q) }
制造厂：ＣＦＭＩ公司5 D2 E! t- l2 M( B9 a
: x* n7 ?1 v% m! e
序号：左８５７７９２右８５７７９４
# w. U% E. Y# Y$ q- Z4 z9 p) c" E6 o' D/ R6 M' e5 C
至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。 Z+ b8 Q1 S" ^, ?2 }# m
% t2 A. o7 l- q; G! T- z: f* ?(３)文件、资料检查
! K7 q/ |$ B7 J- a: L$ g: \* a7 Q/ ~1 A( R. P. R4 |8 f
适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。7 R! o t; y4 @2 \7 @6 V+ x+ F
; J- K3 m' ^+ P6 r" H2 k时控件控制：全部时控件" ]9 c/ }; z4 T* z: o% z& I% d- o
4 c+ k4 P9 F- e均在有效期使用期限内，无超寿使用件。
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保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。3 f" r7 E7 G$ r t" T6 d$ x+ D$ K8 \
6 f4 C( @9 K* C) z飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。$ K& V* S) l! L% w6 X( q
! |" `5 u) h$ F- D3 M: A
(４)残骸检查
: Z) |7 l$ e$ p( R8 l2 K4 X! p: W1 [* m; Q$ X5 d `
机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。2 }0 P9 p7 X: T! z" q
: A( e" m! H1 |
机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。
3 S6 g) e0 [/ U0 J* M4 x4 {2 ^1 Z
3 Y" r! y* V% ~# N8 n发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
$ z( [; q+ x+ n* l
& ]1 a0 n4 M( d起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。, z, f% q- t; X3 r, L
$ c0 U. c1 {0 }3 m( }5 D" G
右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。0 O# x9 y5 @7 b% H+ |' c- h9 V
1 g3 U5 X1 J U: x2 o0 h% s前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。
7 d4 Y6 x) s; p* l( T2 E n }' J7 X# }% U0 F. J
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
( u: @6 i8 n( H/ X N1 k" l) \7 i6 h) @
6. 飞机装载及重心情况
2 L/ \# _- A" Z6 E; y0 w2 f
+ y8 X( |) g/ C本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。6 @6 w% G4 L# e- a m) }4 s
+ Q3 l/ O9 R4 J$ V$ R
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。" k4 f6 m+ o9 @# X1 g
8 c9 o1 q, k4 U& c2 M) c据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。
- R4 D* G. y; H, i/ |; \" y1 x; t H5 `+ x* [
7. 非法干扰问题6 Z! n7 N- o& y6 r3 A+ k; J3 I
+ }. O( X* s n9 R
（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。3 Q( M6 B; S$ A0 v
+ X9 Q$ D, M" A5 k（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。3 n7 r5 q. c- O( M' [
5 p6 @ h7 A# J7 o" X6 x( P" u4 P/ h
（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。
5 X# K0 Y, B0 v) M% p1 k6 ]2 q0 i) `
（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
; p1 ?& Z+ E5 O2 e d9 D N5 E6 B+ K) y4 C: j5 d, U
8. 目击者反映的情况
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（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。/ Y& a6 u( ~) |6 J$ F0 O6 R* W4 B ~
* H# G3 r) }% m（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。% P& | O9 m: `, A; n' g
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据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
J# S1 y t* i# D) D
3 x& h! \9 R/ k3 \0 P（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。 / o, c+ m0 p- ?& S8 f# [
" ~' X( z; L3 D, }& z, U! w' e3 V+ o' e- d3 t
5 ~( s- g) u+ {: e* F( a1 Z! k! l f4 x原因分析
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! L! K$ P | Z- b, S# I9 ^0 |/ z
（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。% w. D- }% M3 L9 ?& P. \2 c# f& s
0 Z# G1 N2 {2 ?8 {/ J0 R由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。
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（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。9 S% F, R; a$ R1 s
* m+ v1 d |7 ^" u1 K/ h, y) ^: X高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。: t4 ~5 R! F! n: c+ ^: D: l
& ~7 a- p) z; L! S3 @2 h飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
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v/ r, C7 v$ F. N' R2 {$ ^, O（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
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（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。
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( }, R/ T! N' L6 J1 S! Z+ n由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。: m c6 V9 n# n
; I6 j" N- l3 r! p3 Q7 y2 c（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
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2 Z1 T; \; S! [& Q2 u: j9 @2 s! V% s
1 X+ `: `5 G9 O事故结论1 a. c$ d% Y3 V# J# O
1 j0 }6 d4 L1 x; C+ b; ~2 q5 ^) b2 B. t4 Z7 L* O( P
( M* t6 w u7 H) ?! l飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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$ X. F3 b4 N9 |2 v7 U
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教训
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' Q6 D; U! Y; c/ g: X, Y# n+ ?6 `# m: Y1 ^4 t" V% R# K; V/ T
' x+ K/ ], W! Y$ K7 h$ l9 v这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：& x# Y( o: }. X9 |) n# _
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1. 机组作风涣散，违章飞行
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/ e9 A6 i6 r' w本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
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( I, |. H- a$ l: K* w$ H5 W* h南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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, H2 i- u/ J( P) d/ e2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低0 j8 H1 R3 E0 K1 W
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在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。/ h5 e; g) }1 k& a1 ^ \. `0 t
5 h ?# S/ k) z经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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) ]0 H) j# P% ]/ @ S3. 安全管理不严，领导干部失职
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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% ~! G/ a/ f8 ^, o南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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$ }- K v/ Z s& M/ x' H民航总局事故调查组
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一九九七年六月二十八日 |
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