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1.经过情况 P" R; f) O3 Q. u) @6 r
) v$ J& h& j8 K+ l: u6 n
当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。. R2 I2 g( N' M1 j3 ?
1 ~- d7 O6 t8 x8 i5 S6 [ A' D
2. 现场勘察情况( X4 `) u, J0 i; `/ p
2 c$ g6 E+ e: T7 d
(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。! G! N: z) r' B! B$ B
! C+ U# R5 T7 V
(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。6 G \( S9 O% r5 f1 `) i
0 B, w+ r+ n$ s# R5 I6 `
3.飞行组技术和身体情况
7 u: D8 r; Z9 D: S- k
- P7 p. r8 l) Z% B- {" I1 T(１)技术情况
% k+ U$ n3 a) h+ ?
% P+ _% G* P; B# X9 @4 ]机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。3 L& M- a. p$ r% e
1 w' Q+ V, N$ Y ?9 \( M% h2 m所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
+ N. I: t2 k7 S u: ]: f1 X
& z$ L; p' p. R" S0 L现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
3 o5 L( \6 |6 y/ T3 D, b+ [7 n+ U6 E# I
１９９６年１２月２９日技术检查合格。9 v5 `3 K& f4 ~
+ ?7 Z$ H, v% L: V. X1 `- r副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
& i' E0 b0 j9 t9 q0 Y9 W: A& Y+ t. v8 i c" Y5 a& ^8 k& r
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
8 l8 }2 i9 f! V+ u- L3 ^0 ?! U. F2 A: T0 n2 l
现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）0 S0 _" u% M+ `% Z
" i8 V* }/ t& V+ f( b( ^１９９６年１２月２５日技术检查合格。* e- D! g: E" d; [, d8 `
$ l q8 e; m9 F5 u0 X9 N9 l
观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。: V' A$ ~+ E; M R$ T
4 X: M4 ?) r% X1 n( t/ t(２)持证情况5 a# V5 X6 l: l
2 M4 M* o$ s( C9 ]/ s4 e
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
{. @! @0 H; g7 x
0 [! \5 b: k; c, ^ _" n孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
! u6 Q& x, k/ K( f, H
; |/ N# h8 S4 {肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；6 K: _2 q$ ~( o6 u( H
! t0 q' e7 d: g5 t(３)身体健康情况
2 {6 ]3 G# L2 c3 z# X9 g# l' d4 ?2 {/ j2 B& x8 H$ b
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
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9 h& V3 g0 @3 |- D: h4. 天气和通信、导航设备保障情况* Z$ ~# s! Z8 [: P0 U
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深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
. G: P! q6 o8 W6 T. M8 C: }) D: d& J! V/ l
１６：４０发出危险天气“机场警报”：* L' ^0 n3 T1 G; b' \
. I$ h' [5 p B* S9 g
由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。: k* f* A3 `5 Y$ Y9 Q1 G
5 h- K" e( ]& s6 o１６：５０发出了订正天气预报：7 ^' J9 y- o, T9 [
$ p3 S" J2 _% q* O6 L: V; S9 l
１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
9 O7 y! q# L* H4 n- v# ?6 j o( H
0 d0 U6 F5 ~) a１８：００发出危险天气“机场警报”：
* [# @4 I$ z1 r& f* L
3 D: X& h' E0 Z: t9 M向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。) q5 B2 z) u" D8 a% a
9 g) m A: t' [; z5 t
２１：００天气实况：
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２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
' ?/ P5 H: l- _' v# p5 Z& u! K% h7 V6 X }. X* C( A, X
２１：３３特选天气报告：
) x0 W N5 r: K0 \9 A3 N" J- O# I" k ]* x6 L5 u& r, k
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。. Y: W( M% ?" m
8 `6 H5 _6 n( B通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。! E1 v) d$ T3 t
6 p G8 \& b% B Q0 O
5. 飞机和发动机情况
( l; j8 [( i8 v @
# Q) K) P# K5 u6 [" P(１)飞机
4 U, G" t1 h7 F. T( \9 T$ ]* t8 f% X
型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
- V# G7 _% j$ K# G5 U+ P
i$ |, u4 R+ ^7 N制造厂：美国波音公司
* J5 C9 n/ u7 T2 l8 [% x. j$ _ W+ {
注册号：B-２９２５
+ `( x$ F" E5 L1 V$ Q# Q6 T3 n" O# l# X/ l0 x
出厂序号：２７２８８
8 v7 [7 m& F- F; N2 Q3 j+ V9 x, {8 O$ |. |7 o/ ~0 d
出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。
4 {1 b5 A* @$ y- U0 ]' q, v
6 G3 B' Q9 b+ |5 W. X8 S适航证号：ＡC0７８３
2 G) Q3 b7 d' T" J3 x1 \6 e7 V# \: _8 I9 Y* \
国籍登记证号：ＮＲ0９４０
# w, } M. n8 e" N% J: O5 g$ [( E
3 u) u* h, ^8 L8 p2 o电台执照号：９５—４７７" G6 |# ]( c' Z3 T: f( f$ D
0 u7 ~7 ], E! ^; @9 x7 ?6 W
(２)发动机
5 r: y' F( x% ^3 O; T* f" E0 m; I; a) U. b1 N4 b0 @
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ
: j3 t9 S3 c9 H7 h/ D' E$ S5 r$ T* G) g
制造厂：ＣＦＭＩ公司4 U @# D H( }# o
: @- c* Q- V3 R1 f( b/ r
序号：左８５７７９２右８５７７９４3 R& B, x! Q& L6 S ?: w+ t
" t- q/ x* |! y2 g. K至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。" e, I1 v. Y, t+ p
, r3 ~ T9 y1 V5 G) w& R0 j(３)文件、资料检查" L6 H# J0 }/ I5 c9 [1 j- u" N
+ a2 z L+ u9 x+ ^7 H; T" s
适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。3 f4 n; d* I& T+ }0 Z
& h+ x: H/ L1 P0 {# ~/ I时控件控制：全部时控件/ {0 a& \6 P/ `0 x) C
) {) M3 B; m/ H
均在有效期使用期限内，无超寿使用件。) A) ^4 C* O- ]0 c! V, y5 G
: j, [; |9 W9 ^2 c. Z5 O. v. X
保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。1 [' y R% l! o( T9 B
; _6 p& K' x9 p- \# x3 Q. \; I
飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。" }$ s, n) V; Q1 Z
9 n) K8 T9 k+ e; x4 {% W; P% p
(４)残骸检查/ D2 c% {& T5 V1 D$ U/ c
# @ l# ]" E0 A; z
机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。
8 @ j" L- l6 H" V) n b( |3 S v4 M9 u- f/ T3 q
机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。
( d7 B( \2 ^( Q/ b5 p3 {
b: S$ ]" y* @' E, C8 ?+ d发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
2 v9 Y; l2 I: k0 a) o
3 `2 ^ i4 q* D, B! D8 t/ [2 `起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。2 t+ ?( [6 ]3 G* U* j! t3 o
6 r* H4 y J: D1 Q9 X# l
右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。
! Y4 G) y2 H! e9 i2 F0 s" b; p1 g
+ b7 n0 F) J" L" I前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。" y6 v' @& \+ s) @& ]& q! d7 H
& y) \ R7 C+ \3 e, X& i% G
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。% K' e& _6 a1 q: y8 T |
# q0 Q) H* C, E1 M8 q. Z2 m% u
6. 飞机装载及重心情况 w- A* e3 U* b8 @: G( n
. h. }% o6 e0 Q0 j2 @* I) k' ~
本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。: P% g l) n. ?
4 z4 Y' q2 F+ G3 K3 M: _( S. d" k: t根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。. `) [' Z& Z) Y% O3 h5 e# V5 A
- }: D: }+ B' q0 n6 ]% _
据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。
; h" p, h1 F* x5 Z* J2 K# Q0 J
2 s9 c- H) C/ t7. 非法干扰问题- l @' B# E8 P" ^1 B9 c$ T; t8 }
, P s# _; k; Z8 ?- c- i4 u（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。
! s% ~5 ], k5 ~( P6 }7 j4 O" k+ H2 p8 ?3 t% i4 b: @1 A# d) L7 ] D3 e
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。' s- x( Q4 h. |
* {( G" ]; y# |
（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。- M n; `* P! ^) F4 h
5 Z! \' R/ R3 Y" r2 F! ?1 X; S（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。3 |/ k1 R- p' {- w# H, _
% ~# z& d5 r4 ?' ]1 f; D2 L0 y( Q# _
8. 目击者反映的情况
; `$ Y$ `" p4 M# v4 m, J# R0 G: _+ q# @, |' K
（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。- v# l4 V2 }2 c2 M9 X6 @# q
5 ~6 j. ?8 d. R: c（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。% M. @' @7 f* E/ I9 |7 [" C
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据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。5 r. s- c4 x2 n1 }# M7 b
- ~) X- V# J2 k! ^3 E" c2 _( Q/ {6 h（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。 , Z; J) o& w) q$ f- N
! Q' K* _. K9 S
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0 B0 \1 ~5 {9 `; \6 U& t! S2 ?3 B7 Y
原因分析
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) `5 i; p3 I. i& W（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。
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; W4 o2 e# f' b. {# q* m: m5 }由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。
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' O# q; ^) }2 w8 n- p7 W! R9 N（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。 p& s1 d5 ?/ i+ m* m; V, e3 M0 M
4 e' @. j; }# ]* i; C: W高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。& _$ W- A' J8 h
) B1 n5 n2 U3 y; }8 B; f6 {% Z飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
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（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。/ ]* V' o: e8 r" Y
( w2 W' {1 e+ J+ g（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。8 G- c% R/ X& J( L8 M
1 `$ d. O7 Q2 @% g, u由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。
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（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
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/ k3 Y9 S, Y# B+ C- S
* i' v1 j6 Y7 }- P" q5 K事故结论
, M2 {) [: \# ^4 M7 O" I5 d; o# w& ^# a
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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6 E) J- ]2 M- k+ x+ m0 s3 D/ l3 d* r* `9 K' z' {" B
2 O- w9 x+ ` h/ N* d教训
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! C( [* Y# {* j) b3 ~+ c/ j
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：
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' J) Z- V3 B; ~* t" J1. 机组作风涣散，违章飞行
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/ U. M$ `8 U( Z* S# x2 U4 {本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。) u3 J' W& l2 J
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南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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$ H: Q# c( Q' K+ Q2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低% h B3 y* D/ S% J* U: f; f
2 V M# Z* @5 h% `$ [在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严，领导干部失职5 j2 _2 l7 ?0 t2 R' q1 {# k* l
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。# i A) _: w' m8 V2 ?# d3 M
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。+ ?; b4 }. D3 v9 U8 u
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。5 G. N+ {0 }1 z2 k! ]
# v9 L/ M0 g2 H民航总局事故调查组6 X f& F. r+ M4 F1 K
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一九九七年六月二十八日 |
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