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1.经过情况/ N# t+ n% |8 g& J5 W/ j* N R5 D
- ~' u0 o+ @( ~当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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2. 现场勘察情况+ h6 J k# Y+ O
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(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
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* _/ g) q) Q( o( e) m(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。( k; `6 ~4 r G( L; J* }
2 |9 |: @7 `; c r2 J3.飞行组技术和身体情况
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' m- w3 h1 c, W1 @+ |: ?' M(１)技术情况
- _5 r) [$ N- L) R" S `0 V4 }7 W; O7 z
机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。
* I& q# f! s' |0 f% a) M7 m& o: M; X. n
所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）: b, H3 }/ X8 b2 b$ ]( L
; y* l$ f2 e" W) e* b现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
* C1 h. M% B4 d, n0 w
^' j: g: {7 V$ f0 p１９９６年１２月２９日技术检查合格。" @ ~6 _. J9 G& B
* R( K) X& _- T# e6 c6 l: O$ A' Q
副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
# f- ~. t$ ^. _ |3 Q+ O, v4 G2 ]/ h3 F* t; t( n
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
, ?) }% q8 K( M2 A+ h8 ^) K0 H# x. y4 D L7 k3 d' H
现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
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C5 m: c( l/ I3 w% v1 p１９９６年１２月２５日技术检查合格。% ]- t- ~- U. c- u1 m: v0 B
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观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。8 p. ]6 V& @* ]5 n, ^3 _: L
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(２)持证情况
, p, O% G) Y- j+ U
2 P+ g. C% |/ d林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
8 Z Y8 B5 h, i6 m" o7 q
4 b" p, H" X6 T8 ^孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
! W6 @' I( S/ W2 Y8 y; n4 K
3 Z9 C0 i! N( j/ U- L肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；' J5 J/ G9 x# A2 K" G# o7 F
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(３)身体健康情况- J$ u4 T! U6 S, i
) q; Y8 t! J9 t; o3 U机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
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4. 天气和通信、导航设备保障情况1 F# E1 e+ {$ d/ i
: H3 l" I: E. I
深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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１６：４０发出危险天气“机场警报”：
( f( j6 N" z9 n9 d6 q% ]; ^
1 y1 j1 L, {0 T# \8 G; j0 b由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
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１６：５０发出了订正天气预报：7 H. P* \" E8 `; f% S/ L: k7 ?
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１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。4 C3 d2 X) j) ^* b' h4 S% n
. U. B/ j9 G @/ p8 ^
１８：００发出危险天气“机场警报”：
; E$ ?0 u8 _7 `; [# }/ e0 {: P
; b+ y5 R2 l' ]: m }! Z向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
0 d7 Q% U3 x9 C) T
- ^ \! \& ?. a% l２１：００天气实况：
i' [2 T3 B. o
! g$ P4 _* P Y２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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２１：３３特选天气报告：
* V0 h, b8 c( D1 \1 W' G3 l& [- P" m! Q ^( ^7 ]" D ]9 `
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
1 G$ v/ u' Y' x/ ?3 A6 Y
$ m7 F' r i2 r) Q/ q6 x通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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* U3 S+ s9 v% z9 A. t5. 飞机和发动机情况
( @0 a( }4 n2 ?7 y/ T, p
& h' `, N# [8 d5 j' M0 K2 X% L; E* R(１)飞机
+ x$ e. Q1 w. \, V2 H5 x
6 ^' M8 [- ^( [2 i$ x7 s型号：Ｂ７３７-３００Ｂ* r" l6 R: O3 g5 l& s
1 c/ y9 r6 C' ]# O4 i& Y7 \制造厂：美国波音公司
; p+ ?) X* v6 ~4 N0 h9 `6 Q# K) E5 `" L% x3 J6 u6 l+ s
注册号：B-２９２５
2 C3 w! E+ L% i* q* A0 q
8 X; f9 E& q9 D& e出厂序号：２７２８８
5 @" A- f8 Z, p2 A6 Q3 n8 n t/ u1 d
p5 Y1 z/ t1 B2 I! m2 O- G6 u- A出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。
+ B5 n, H3 Y$ [$ {& i" a8 F8 A
4 D( _# y$ ]6 ^; _适航证号：ＡC0７８３. }. Q7 o' W# f8 v) u! d) @
0 c1 m: E7 @/ c! \' J W
国籍登记证号：ＮＲ0９４０; B6 H" _2 ^% T4 J+ i
# W/ r1 ^$ S! K" h: F, G$ g1 R
电台执照号：９５—４７７5 G4 m K% ~4 j u! u) N
! Z5 ?/ [' [$ Y; l
(２)发动机
; f, Z# m$ E* s3 X; q2 o5 \- y! z5 T( y" r/ W
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ) A9 a1 v3 W( @( G
3 m# [2 d# T ~
制造厂：ＣＦＭＩ公司. r# K1 V, {5 e+ A
" R; Z. d% g! _
序号：左８５７７９２右８５７７９４
8 }* X3 T0 q2 F. ?" v$ t) B+ b- ^4 B5 _- ]: o) y$ {
至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。: \6 `6 H- k" {: n
- u" F. Z- A' f6 v(３)文件、资料检查
) C. j+ H) b8 B3 n0 y2 B# j7 B1 w7 B
) \& N" M: Z! c7 Z' e* V9 }9 k适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。
6 ], D2 \* I, ?5 p4 Q+ I4 D4 H- z% r. s# e' J3 x) W0 y& Z
时控件控制：全部时控件
8 F. P' T* z) E- ^3 Z" F2 O1 D/ a( V2 x7 f
均在有效期使用期限内，无超寿使用件。
7 \% {! `" r$ n7 a; m, S) W: v3 j5 j$ T/ G/ S8 h8 M+ W# t
保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。
" {2 C% \1 U; N' W$ Q
+ X, x( z6 L+ H% t飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。
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& n( E3 M6 {4 x7 G+ D(４)残骸检查- P& x: R' F/ S0 u" h9 m
* C, }! C! w, N k6 Q机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。
. B! }' a! A) [& d4 b! x
. g& M7 M6 B+ m$ T- I$ n- z. @3 E机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。
5 r7 Q0 e" ~6 F5 F- T5 q0 ?& y# O7 g s. N/ Z8 c
发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。" l. v" z* Z8 v$ L& i7 y& w/ i
- E% k9 d/ t" T2 a' Z; e起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。* p1 {7 J# d5 N) [
4 x3 F9 P) l: ]% G& w右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。8 C- ?/ z, G$ B! e% C) @# S
. \) C* b6 y/ ], {- u+ j5 [前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。
, U/ P4 Z4 _( X/ v9 o7 }/ t
, W a9 M# f, X% j H, Z通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。8 E$ j: {0 O+ E K/ Y4 n
" W% ?# Q) B* Y/ v2 P* e, v
6. 飞机装载及重心情况) o) R8 C1 m2 L. C
) H& ?$ q5 E- O8 \/ V- J2 N: j: W! X3 p
本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。! k M7 ~1 l" w2 j8 ]8 u; [
3 d/ G9 T5 H: m$ J" @$ @4 ?8 p
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。$ ~: H2 x9 V5 ^; r6 j& b
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据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。
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4 ?, _/ o8 n( ~$ D' p) @+ E7. 非法干扰问题. i+ o6 ]! F0 ^* r4 ?2 b8 N
1 N/ u2 Q3 ?1 c& z$ P& T（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。, a3 p9 [ D2 k$ s8 D
2 {6 L8 j3 ?2 [8 k0 k; S' |# {4 v
（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。- r* f2 W$ @6 T; J
1 w$ J0 E# K+ @& Z! q（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。
6 ?% T6 H' h7 a
( j- k7 [' T% v7 _4 y0 A5 K7 z; Y（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。8 W: h1 ^* B( O/ \: g
+ |$ A. {, l" P4 j* v1 w W5 k
8. 目击者反映的情况# d9 ~- \5 T2 @2 h, e& _8 i: P) n
: v4 x" z' C B（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。: O) Y7 ^2 B* j
4 h1 I/ @0 U) \- L3 k（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。- ~# S N# r$ W, U2 a
% e! R* N( q9 L$ v! Z: U$ C9 n; [+ p据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。0 Q9 R9 f0 d' `, N) Y/ q
) C' q, J& Q) V' q' l' ^
（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。 ' U" y( q% q k) M7 q7 m
, H" m$ U2 i" H) j( A
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3 N" C* |+ m T" m# j
原因分析
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（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。1 h( _1 L6 ?" M' N3 p
7 i; g* Z& w7 z( ]* m- z由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。& p8 O3 [, m( e8 R
( ~7 P \- X) s; S（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。/ T( i: r6 k" z1 L- h; t. K
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高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。
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飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
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（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。9 Q+ h# P/ y' \5 v P* k/ s; L) O% l; `
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（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。" `" G/ c0 J$ a! V! o- S# O
3 l0 ^4 L* T* K由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。6 w0 O& K. a7 S
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（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
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+ x4 x C- `3 f- \事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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5 A' ]: B7 ^0 I' T3 m3 ~3 [0 ^; s3 k. m1 l; C4 }
7 h* N) P. y, J教训
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3 o( b# ]4 X2 g0 m/ x% u. v
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：; v( h- e: u( G$ f
; v+ Q6 \8 U& S3 C# T8 E1. 机组作风涣散，违章飞行
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/ Q/ w: `# Q. a本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
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南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低: L l L9 U$ H2 s5 i! b
. ~0 [6 l) g0 K0 B. e6 N/ n# O在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。8 n4 |3 M8 j& }: n- y
6 S0 o6 u3 p% n7 D5 ^3. 安全管理不严，领导干部失职: B( N1 s; w. I/ j
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。4 k1 d) f4 a$ h H3 S) U3 A, C
3 e5 R* p* l4 K! B# o6 z) f当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。- X# A. |( x# E$ B# S7 H. u! i
. [0 F/ P0 M( y1 ]7 @& N$ }; N4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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民航总局事故调查组
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一九九七年六月二十八日 |
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