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1.经过情况
* i# j/ O! S. G
- E9 c- X) X3 \3 n2 X当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
( V' n1 D+ e7 Q' V# K, v& l* k% W
* x! _+ F2 g ~$ E7 Y' [) m2. 现场勘察情况$ U# C8 U" r4 L% t# i
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(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
! |, j& t4 q. E: g) T- J: }
4 Z3 w4 q. T, _& f9 f/ B! \& f(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
- J: D) B$ K) I
( P- S& C- @+ O! W3.飞行组技术和身体情况
: K% u2 N& J+ B% S( B7 @8 I8 m v) A% B4 p
(1)技术情况
- H. X; d) i* u0 I5 L) a( d. s+ _0 w' }6 {8 ]1 l! Y; V4 o) u5 j) @- |
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
0 L. R# m$ A$ u& |$ ~& v; i+ k
1 o I* `, q* L所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
. f. o0 m5 D/ R: V ~
- q- |8 i* E: m: R/ o5 F- ?现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
6 u# O4 n% w& f" ^# m% Y# a$ M) @ b: T
1996年12月29日技术检查合格。5 R. _# [3 N7 l0 S
" g2 K& y d/ g2 q' j
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。8 B, |6 ?6 h! b& N
# I5 _8 W/ Y$ B1 ~. ~
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)5 C( n6 D* J) |5 T2 |
: k) g8 T- ]) C, b7 S6 c0 m: }
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)! s- u1 ^. G5 X n' P" k9 d$ x
7 Q1 Z% j. G* G6 K3 H
1996年12月25日技术检查合格。
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+ R# u" u" I7 Y7 p* O观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。 J, k( x2 S7 i V0 p9 E2 r) A
6 V& A* S# x, b) O(2)持证情况$ [% x; Q* D; v* F
8 G/ T: M1 P* z) n7 i& k& |; ^2 k Q林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;3 Z3 U; |/ z( N( z! y. G
) s' _& \* `* K$ M6 `
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
9 l6 J) n4 Q% v' Z0 Y1 Q
$ d% N9 K2 j: K肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;+ T! e( `9 S8 x2 z( G& M
2 D1 g3 ~" r1 P% S! s S(3)身体健康情况* k6 f0 p9 I" `5 s* Z8 D4 C. C
5 J2 V4 l/ B) X9 o机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
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) s/ i, O5 R; R; S, K# Y4. 天气和通信、导航设备保障情况3 v' V2 N8 I# y2 d8 v9 p" A
! z' B6 M- f6 U3 n( p: M3 I
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
. J0 R8 J# a0 o u' O9 ~8 I4 |! x6 M; ]- k0 H* G( O
16:40发出危险天气“机场警报”:
3 ^' T) g, [6 D& O/ G
! c; D' C0 d4 g9 |由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。' s: y; {/ ^* Q9 F) Y, P4 D
+ b, ?# n% a( j% a$ d" `% ?8 o! o( p
16:50发出了订正天气预报:* ]: S' G% y8 ]: R% I/ ^6 D- i
; x3 d9 L: D. X8 }+ Z( n, L" i
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。& o) u$ m& R7 S# z
2 P+ D/ s0 F1 ]( C5 X1 j18:00发出危险天气“机场警报”:
5 ?- M( U7 ]% D& ]% q, T& `# b) Q, p- P g* I/ I, n* O# C
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。( _/ Z- q- o0 C" Q
2 p' o! E# z$ [; b
21:00天气实况:
' o6 G& C/ w: w
5 _5 _; k/ o+ E/ c; A0 p" c290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
; T( Z" n& E o1 \: C m9 q1 f
# e* b% W5 k$ |1 u21:33特选天气报告:9 F( P1 b" s7 m2 D( c/ x
3 F, b' s5 N% b3 u6 H9 ]240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
9 d- [8 [' N( }/ h% W' c( v) Q4 l1 W
, _- H" B- |4 u [$ U* U/ z通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
& |0 W `! L* r+ j6 j% i% a5 P5 D& T% g
5. 飞机和发动机情况
' G: \8 S3 N9 N
" B/ t3 g+ M* J5 n% k' w6 j(1)飞机
2 P' ?: {, a5 E3 ^; {5 }
: x# I/ a# C! K" ^2 s h型号:B737-300B
; z* H/ ` J3 @! Q* b( `; A* S* R' _% M; i2 b2 E
制造厂:美国波音公司3 e9 n# j7 J/ m2 I: u) S
+ T! L, d1 ^9 I) K
注册号:B-29255 ~ y/ [- r* o
' R- L0 p1 n) E L& d出厂序号:27288
# ~& _! R" A( L+ b7 l! b* p! D( w& Q7 H! K% X0 O6 Y6 T( B
出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
* U8 V2 c0 ` H( J- P6 g# ~# L0 H. k; h8 S& b) p
适航证号:AC0783
& n1 J; q9 u6 D$ I, y3 p6 i a6 H& y7 ]5 S) t; x$ j3 F# C
国籍登记证号:NR0940
& ~4 J3 N5 K9 l3 Z- W5 E! w" U
7 g5 x! [1 R% [# A' H9 b3 M电台执照号:95—477
0 E! N- L9 r$ V$ h
r+ _7 q# K7 p: K4 Q% F(2)发动机' ], H- @" F9 c. W3 J* B9 A
i) I; E- H0 m/ l0 D& d7 O型号:CFM-56-3CI! B0 v' o7 ^9 X8 B9 a4 c6 b
8 I: v' R6 w3 C& j/ Y+ f
制造厂:CFMI公司
# Z, O _5 ?# f4 D4 A* b1 |. E) g# `" ]
序号:左857792右8577941 ?4 j6 g3 b! J- f2 o
8 x) C, j a# H$ E6 f( Y
至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。
- D& O9 z; c9 C7 p8 {$ c+ G' t2 x# `. \- n2 \( E$ I# u$ F
(3)文件、资料检查
0 G; U/ e; p$ W$ I+ n8 w* |
) }# ?" K2 w8 n9 `! h+ Y% a适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。4 b' e" b* l; T- A4 f3 W4 v1 i( i
% j1 D, R. N+ w% L0 b/ t
时控件控制:全部时控件
' m1 \6 Q% L$ j, Z/ F. e9 ^
' k8 p2 _) d8 m均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
( w; Z! T+ y) o
8 ^1 r4 b1 M& f7 u1 d! l保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。
' m- F0 B. z" v! N+ ]9 u' ~4 D" C( @+ a* @4 S5 m4 N4 R
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。, Z; d0 q0 N' ~6 A
$ R; \4 q: V R% t(4)残骸检查1 K3 r( o+ K5 Z
& U( Z u/ O0 a& ^" _
机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。$ l E& K6 l# g [) ?
8 t Y4 Q; V' `4 v机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。
) G1 _4 G0 U: }- G+ t# b/ `7 y M ~" L' F
发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。( Y! C# N$ X5 X/ g
& O3 i4 x9 p' T; q" y起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。* g, F" ~/ c8 Y: a7 U- y
, r' O/ D1 p3 t# C+ P
右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。 j) D7 o+ f/ \3 E' U3 W) [
: s' M6 C U( k3 {0 I; U
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
% Z4 j0 ^+ T, {4 e- m: x# O8 y! q f6 P3 \2 C1 d `& j0 Q& V @
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。/ s7 `7 d: p0 Q$ ?# W
/ |; Q% O7 r/ a4 V6 q6. 飞机装载及重心情况
4 r. {# T! F* w- E" i& f, s/ l* G7 H/ s
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。% d2 X+ D3 I) U# r& g
1 q9 l6 f5 k8 Q- ^) S8 o根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。
9 p/ p: M' C: A. w& U7 `
, m5 b) o4 u2 [. u' Y) s' F据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。
6 U* K4 v- S/ t& j T/ h
- t8 k$ z2 P0 k3 ]' D7. 非法干扰问题9 t8 `( F0 l6 U( `
, f- b% A, q. _4 ~& a6 H
(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
2 H s% h( c# j B6 \0 S8 @
. p4 u8 q& y" L- @' N(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。; G0 S. f. @# m, _) a! s0 c
) ]- U: @" ~" I) o$ H4 V# P(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。7 P) z' ~- {* `) \2 ?8 z \- d5 M' ~
$ ?: Y8 V; w0 d3 `9 E6 Q, n/ S(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。5 t- @ z2 G. x7 v. c
: N) T2 D$ ^" y4 m( j$ d9 |8. 目击者反映的情况
* h# C- ~1 B, C# a' A' Q8 C! |$ r8 I9 L
(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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0 k% l [; s# ^" w. w! W6 j% T1 l9 N(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。" a' J2 q! Q2 |1 X9 o3 E1 x
. b5 Q+ c0 I* z% n, h* ^据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
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(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 6 s1 p' c2 ^* I& e
$ R+ {1 ^3 y; q# M# ?8 F$ [" a+ z' D/ `. R
/ i+ X' [7 z& S! J原因分析
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(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。4 \9 J# P# h3 ?" ~6 f k0 E
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由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。0 I5 B) i2 \! Q7 [& g& D' W
" {5 X& q8 f, o
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。
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1 s6 ~8 t) X% W7 `高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。
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飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。- E/ i/ u8 X; ?
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(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
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(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。/ ~3 L/ p7 [, m! C
' N7 _' V7 p" Q* m, K. f; I" Y/ ~' a由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。( i. I3 F. i) u7 x) D5 G! e
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(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。5 L& e9 ^; s/ {5 o6 i
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* y1 k8 E. C' g' n: n事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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教训/ l2 r: ?" B+ u
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. r- _5 K, J' ^% y这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
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1. 机组作风涣散,违章飞行
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: q& T, ^8 j7 f. l+ F2 |. k) i, }本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。3 s& n2 Y6 W8 C6 |! ~0 |
/ g+ J# q3 W" T5 P. U' u* [南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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3 N% w; q0 W7 s2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
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- o- s0 p; S1 x" [ P! D% Y在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。) C+ x# h7 M7 g' B& O; |- B% K
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。7 L1 y1 l% p& O/ ^( h% {. P$ M$ d' N
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3. 安全管理不严,领导干部失职
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) i# o& I# j C$ l1 O南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。 X" z. _% Q- N
4 z( K1 f T* W7 X+ Q" |- m5 i/ d6 O4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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A) d s, V( a/ u. H2 J民航总局事故调查组
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一九九七年六月二十八日 |
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