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1.经过情况
8 P/ X! D% `* N, a8 q/ u" F$ Y( K$ }+ g- T3 U
当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告“已建立盲降”,21:18:53机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。6 r F0 c4 N' j9 Z) w
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2. 现场勘察情况
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5 L, z2 w# R; M) Q: P(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
4 S2 Z+ x* d7 w
1 s% ?$ h W- u' m, B(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
1 J, i7 I& x, V7 t9 A. q
( C- w \. f* o7 c6 M+ ?& R3.飞行组技术和身体情况
h* r4 p8 r; L
% h: O, Q" {- z. v(1)技术情况5 v) E8 v$ X$ A! Q
6 u0 [8 I' u$ V9 a. R6 H; O
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
' V) S L1 ^/ M, M$ n6 {, z
! q P5 V- L0 Q0 X n p所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
) ~) O7 ]. `6 Y- S! Q3 u, d/ e
' x9 e. \1 C, T' D' e/ W- k现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
5 \& x$ q( }( j. X
4 P7 |0 T' @/ g. O5 _1996年12月29日技术检查合格。: S/ D$ B5 O2 Z3 h
+ M9 g) J7 r; }5 } x副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
# q5 j/ n% g% H; p! }. P
: W) p) v) c5 l! J, l$ U; w. U$ y所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
; c( N! H- k0 V N. _& s' g8 y8 c
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时). g, k- }& j; d7 P- ^
4 T; {6 f4 X/ \3 U0 d4 P# x8 u1996年12月25日技术检查合格。- d5 O5 F2 o9 O# l0 J# u: x0 g9 u
# i7 m! g6 u5 b- B3 E6 ?
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。" i0 c' H. a5 t2 a
3 E0 ?- `) @- @% C5 U! R* y6 A( I(2)持证情况
; _2 ~% e# D% {3 P! p4 R3 {
) x- @" m; u1 `8 ^8 Q m" K, R林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;; Q! L M5 ?4 p9 }
" t: C1 r% p- c0 u Y8 \
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
" \$ d% l( |( X7 o y& a! ?* |+ E0 `9 n/ s. t
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;% s2 m; _! W( H6 o$ v5 p Q
- x& y8 I7 R( k( y: O% N0 n* }0 U(3)身体健康情况4 g3 X& O( _0 z( g! V n# O$ t w
/ a# V* {" ~" c8 A; O' Y* n
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
9 G; K( _4 M) ^$ l$ x3 x) ?8 S& S. u! b1 u! {7 z
4. 天气和通信、导航设备保障情况2 {& P+ {4 h% Z6 M. F" u0 y
& E3 P& T4 \- g4 V+ X: X" Z7 P
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
: Y( U8 p6 ` g6 i6 O8 H+ O/ w1 V5 `% P* e2 ~' n& V0 N
16:40发出危险天气“机场警报”:/ b+ y. H) z4 ]7 ]
, g. l( [. I7 A9 \7 K由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。% Y$ t& ~ `* D0 I" s' D6 B: W
+ V& s; i `3 ^
16:50发出了订正天气预报:
& A6 _3 @/ r& }+ r: f0 o1 i" U; H4 ~1 C1 ?+ e
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。& e/ T3 A1 k9 l7 [" X
8 [7 O' t) [, }4 D* k18:00发出危险天气“机场警报”:
" \$ V# z2 b% @; _* ^
: t; b, Q% x8 ]7 H/ n# m* w向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
6 R7 q3 e) h& q7 ?% `9 k0 h/ Y% w! U( ]. o% d6 y; `2 [
21:00天气实况:
1 {1 b) a4 Q8 q, J0 X4 B% R
5 L& N5 p- k% k9 v% Y1 B* s290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。' |+ Y6 c* g) s/ c% F
! s. @/ R) D! R1 }3 l, I- g, w
21:33特选天气报告:3 M ?3 j# M% a. s7 N
4 v! X) r8 U% |
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。
1 r2 S1 I( X6 D K- ~/ o) k3 b n2 i3 y$ a ]! Z
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。8 c- U- p' \% f# y
+ E% F5 N( z- n( q% ^5 e
5. 飞机和发动机情况6 v8 f( @( e/ B' ?
a# l* V2 ?( H2 ^
(1)飞机
. W4 a$ F# q# ?- w" ]& W- h- N1 _* C/ O9 J
型号:B737-300B
8 |; f, I9 L) o9 L
" E* z) Y$ K9 l3 x制造厂:美国波音公司
0 g6 _9 k7 ^% z9 a, E& q
' n* e) ]" A0 T* O注册号:B-2925+ ^" _# U, P1 _: V
5 p3 Q; u) @3 R0 q. d
出厂序号:272887 o8 N& o* d+ J+ F- z
' {( P$ G. q: r$ [3 i) |出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。
9 l$ l3 E* a- b q+ R/ c2 L& u' h% @/ a0 R# K! p8 V) [9 @
适航证号:AC0783. y& @ G$ O( N" C, O
" w2 D9 L' o* t" k, v+ P国籍登记证号:NR0940
K( n6 V% k ]6 ~, l0 c5 Z( H3 v6 M: x( ^ T
电台执照号:95—477+ b, W- ~0 C+ v+ _8 g
, M) O& h6 z; O5 `. {! E, s g
(2)发动机
& E2 }" a* h9 ~8 o+ X3 t3 v, N" t& h- D& l% |
型号:CFM-56-3CI N) F7 v: Y1 r$ Z W
1 W$ M: F9 ]! f, F+ t
制造厂:CFMI公司
# |1 E0 ~4 O* K$ A1 P; _& Q6 C: b7 F* a7 q
序号:左857792右857794; C4 x w. o$ ?( e& v7 ?" ]
' {2 P7 [# c' N& [至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。' [3 t. K4 O2 j$ l4 ]( a7 [
1 G" e: t! o/ ?6 j) D(3)文件、资料检查
( T* D, p! H4 T2 O
4 [& ]. u5 R8 i: p6 C9 u适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。/ h+ y' [& }0 X/ k, r
( }, i( I' w }6 s时控件控制:全部时控件9 u! K( I+ j* o5 ^$ I! o: M
7 p- v+ ]6 R. D a+ J- f8 W
均在有效期使用期限内,无超寿使用件。
1 ]$ \ r9 _( S
$ A- @, ?* g& u [1 O; e3 Z# S) |保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。+ b8 I/ B; q. q
3 _) f* q3 V8 B
飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。
% H4 p8 Q: `; q' n% z- Q H; b- p+ A
(4)残骸检查& l" G; w( }( J# X+ F& \! F/ s4 O
, n: Y; A. }8 u) ^) d8 @& q机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。# l0 E2 c" F4 t. {$ l4 T* k
) A1 D& ?# d2 L* h7 [4 o: I机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。+ K: a( W6 z1 B. W8 k2 e
a" o, w) d1 P7 Q" f( i& f9 I! }发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。
1 B* t. d: f% K( t( r2 `/ u; J( ^* l
起落架:左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。3 e8 w9 i; f- k/ y$ M8 E3 ]* |6 v
# n0 F$ X% T; ?! I( q, j9 b右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。
3 U+ s+ T' k* x' o6 s, P) c- U6 r0 t$ s( d5 h
前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。
. Y3 D0 s) d4 c: w$ u+ d! \8 ]4 f* _/ o# r: M6 ~
通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。
5 o/ j4 A/ L+ w! e$ Q
* O8 O" N) u# n( O/ G6. 飞机装载及重心情况' [7 B F- ]+ Q+ m4 \% i8 A
. }# m: y, @# d! M3 E0 Z! i$ h
本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。& F/ S9 J6 r% C, }* t& f6 B
& s9 k9 u, I% z( g5 f. V) o
根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。" S8 `' b' O$ ?1 X) ~
+ C ?# ~0 V# K据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。8 `, {- Q( \0 v- q- q1 `$ ^
, l8 A# |+ B# A6 i [7. 非法干扰问题3 T1 t0 l2 \* N
% y' \+ l' \0 u0 v+ x(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。
' P8 [! I& Z$ `+ c
2 G; U z, t! _' y3 _(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。/ _7 C3 l6 q* r- c2 A! G4 @
$ n+ |4 F3 `' G, W2 u
(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。
7 G; [0 P/ V5 q. p' N8 K3 u8 K; R; }3 W/ v ~+ W2 @
(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
) R- M) X' [4 i' |% R+ ?9 n/ Q, L9 x
' D2 V: V9 U y g! f8. 目击者反映的情况
+ Z I, l( I' M k- j2 u3 ]+ r' s: Q5 {& j/ Z! |1 A
(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。
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( \: @7 _) g: x0 T+ w(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。: ^: {% `; l/ h' o" i0 L
9 B- ^/ ?1 W O) c( p4 A$ d据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。+ ^7 N& O8 e+ x; E
$ L6 J$ n- E4 z7 m( y- h% N( v G
(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 1 ~" y3 m# e7 x3 X
. e( T0 s, I( a& m- D% Y1 Y6 X7 L j+ ] s( c& x
" D! t3 t/ v; } q8 I原因分析
& X' {* N: m/ `* q0 R# K; L! E. ~. |
& Q! X* N1 l/ G(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。4 \- v/ s1 T' n z8 _* }
5 Y/ E9 ~) _) o( q1 S由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。
1 |' B' C2 `; i: Y+ o+ j7 N* _: y' w3 Z8 p3 p
(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。3 l0 G1 ~# Y/ u9 u- F
& C' M& X" d0 g9 W- _+ M高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。& K" h' g" ~1 S' g0 s
' G& X4 G1 y% `& Q8 p, v+ {7 _飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。
) O7 I9 N- Q' t5 B1 ~2 S0 x
! P/ V2 a, i- _5 d, B$ K' K(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。" X4 H2 y+ \% C! I8 u4 j0 l
) ? k! F# Y+ D
(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。4 T D$ j( e1 W& F* o
3 ~8 L& y6 i. S
由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。0 S$ X0 F6 W3 q. Y; Z* B/ @7 U; e
, o, l- H1 Z. o. {5 z, b
(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。4 u( y! n* g5 a3 f
: M) }3 k, Q& w- \/ U; `& L
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9 u; W: N8 V7 L0 k+ L
事故结论
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, M! @ f; c3 \5 Q/ O1 P5 _' ^! [7 Y% N1 |2 R2 v/ _4 H! Y; s
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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) F3 d1 o3 N& L* D! r* p: X; @- c* U. q7 {# O& y8 A! ?" P* m
4 C! |1 I9 T5 r3 c) b) _教训$ |4 O b# O- V- W9 H. N% X# J# G
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3 b8 D4 B$ N* R) F4 ?
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:; L4 i0 T% g0 @* E% M
: I8 {( y& I/ D4 A1. 机组作风涣散,违章飞行2 b' @, d3 X3 W: j% t2 \
) }; \% Q' z( y K: m# F
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
- a( D1 z0 g, `: I. }
. f+ E- k& E+ E& b4 h+ N南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。
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2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低: G" B8 i& O. n0 G
3 U! b. `8 J$ N/ v' F+ V在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。. Y3 `% `- j5 m; y
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3. 安全管理不严,领导干部失职) k+ r. F8 `# U
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。& V/ [( m# W8 `* X+ Q
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当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。. Z$ _0 E# q% c8 e. ~6 y" _
( Q: A7 K! B, o4 d0 c7 s* c0 |4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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民航总局事故调查组
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9 Z" C( A& N3 [9 K! ]( H一九九七年六月二十八日 |
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