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1.经过情况6 |* d, |9 u4 R/ O0 K2 c) R( c
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当天，２９２５号机１９：４５自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场，２１：０７与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。２１：１７与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。２１：１８：０７机组报告“已建立盲降”，２１：１８：５３机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。２１：１９：３３飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。２１：２３：５７，机组报告在三边位置，要求其它飞机避让，２１：２３：４０，机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。２１：２４：５８机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。２１：２８：３０飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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% _; B9 I: @/ P2. 现场勘察情况
1 C; ~2 k5 f- z8 O j" B2 V. z9 c) m* M" \$ \: U
(１)第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。' X! r# y8 L( A: |3 v9 m% N
7 H+ z5 `2 \3 r1 B; B# m
(２)飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。7 U$ T! j1 ~% n" A5 v
1 G* T$ K- q' b; H; C$ [$ m3.飞行组技术和身体情况/ e) \; a& u* l) ?: ^+ t, x
& H4 j5 g0 n0 E
(１)技术情况( ?" U- ?4 L" g T9 s
5 U G: q/ l# B) q' Z
机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。
# [- ^; X4 M) ^% ]7 |& e/ V; {
3 |' ]* y$ R3 V7 [' O3 F: j所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）" ~+ m) }4 z2 _1 y
' p+ V$ C- i* V现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）1 |2 m5 }+ H- a5 u7 h- T
3 }# m7 v4 i% w7 ]" m0 M4 c
１９９６年１２月２９日技术检查合格。) N" q4 I3 I( C0 s, s
% X# q7 m0 ]$ u, z" J
副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。' V8 z# o' a9 G! p2 S/ [
( Y V* U( i& X3 r) J- {
所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）! i7 q) y$ [8 a
2 S$ ]) J8 E2 I现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
7 N4 {: N5 e0 N1 ]/ ]
" P5 g/ B! d5 e+ Y$ q# M$ o１９９６年１２月２５日技术检查合格。: @' i# K' ?3 ]
. V+ {& D) Z7 j
观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。
9 b& w* y7 t2 b) z6 j3 _8 d. ~$ n. j& S8 U( O4 |
(２)持证情况5 m+ g6 b& m% w4 X4 e4 u
# f. ]/ A* C. Z% D
林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
% c$ b4 P# f# S' F b3 Q" E- }4 |7 B0 ^8 m5 P# D
孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；5 W; M7 ?+ F# e! Q6 r7 }; r
) ~7 \" U9 d3 v; ~7 Z& z肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
* i, Q+ H* i. ^- L- P1 R% T. q: y$ a8 P! c
(３)身体健康情况
* g, H$ C1 U* `. Z' W8 B5 Y/ z ~& [7 g0 y% y6 i4 Q' L
机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
, b2 O+ [3 i6 X$ K, L6 v& `) g8 D# a' [7 v" G& u
4. 天气和通信、导航设备保障情况
" F( f' D( [9 B& F+ }+ p2 o6 q4 n8 w1 a0 w/ Q% J
深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。; P; I/ H, V& f
: ^7 t: X3 k1 b4 i3 O6 K |4 w+ u7 Q１６：４０发出危险天气“机场警报”：
- o `( Y+ i2 X& f/ D) M( _4 i8 n
0 u P" _9 x# K由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。( z9 P0 q8 f1 \' p
, I O+ T: n8 @- W
１６：５０发出了订正天气预报：
7 I: P7 j M, H
/ Q; S4 g' }- o/ @9 Y6 S１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。# q& _5 t7 F X9 f
6 @% k4 z' m6 I* k7 j. u7 d" T; W１８：００发出危险天气“机场警报”：; L Y* o3 W: `3 v% Y
1 @# N- A, J* X
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。! M! ?( a# o- E5 N6 x% A( B- S
; g" N* T, I4 o6 E6 C２１：００天气实况：5 L- N/ f7 u1 j# j Q# X1 p
- ^( i0 q6 ^* N I* w/ S9 N
２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。9 [, j# p) A T% I7 U2 g9 U
5 p. u6 @6 ]% d6 w
２１：３３特选天气报告：
' ~. g" |1 Z) L( u6 V4 t1 W/ [1 c$ Z8 z% e) R
２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。. D# ]% t+ }6 Q* y- O- V; y
9 t, B+ H# x9 `
通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。) e2 _+ J- _* \: Q) M5 I y7 R
# h5 G, ~/ N8 t" T3 }' D5. 飞机和发动机情况4 G4 K. _ r% O8 z" ^7 e
' R. j) g- I( Z$ p2 L: f(１)飞机
3 u; f2 f& Q" w/ k- @& m+ B$ h# a' z) b) e: F$ j n
型号：Ｂ７３７-３００Ｂ
3 ^4 q) l# j% Z2 u5 a' B, H6 b
$ A V. o% d9 Z制造厂：美国波音公司
& L; g3 {+ d8 ?0 e
9 F* K7 w, Q( Y5 \' V注册号：B-２９２５
, |) i# X2 Y! _6 C' Z- F
I9 v+ e. u- j' ~4 y( c5 D出厂序号：２７２８８
, T0 |4 c3 ~& B: p, B: j0 H# }2 M& E K0 v$ I
出厂日期：１９９４年２月２４日，１９９４年２月２８日到深圳，至１９９７年５月７日飞行８４５７：５３小时。+ | J4 ~; {2 ~1 B+ B: a; P; t
, @& h4 ?4 ?4 I0 S4 f9 R6 m适航证号：ＡC0７８３5 p! S# n$ c1 |8 k
$ ?, \6 Y0 d) x0 g5 m9 x( F
国籍登记证号：ＮＲ0９４０! W1 w' h' _, ]
& N- C& O- I9 S8 W( G6 t电台执照号：９５—４７７
$ [) k4 m$ J) Z9 P. m- z& Q) P( ?% t
9 }& z" |' [1 v- S3 e(２)发动机
3 y8 ~. W; C% e& F. S& Q% }+ V9 n4 n. ]4 a _
型号：ＣＦＭ-５６-３ＣＩ3 o. G- M2 X n7 U7 T( b
4 X4 T; R: r2 ~, i2 E
制造厂：ＣＦＭＩ公司. h; Y0 `. {8 A% s$ T8 z
+ p! I8 M5 B% M+ w6 Y; N0 |+ |% p
序号：左８５７７９２右８５７７９４
+ A+ ^7 j8 `, v# E! Y* c2 v! y$ R4 q: f
至１９９７年５月７日，左发飞行８４５７：５３小时，右发飞行８４５７：５３小时。
7 p# v8 K# Q d- {0 Y
3 V5 d- w* u+ s; V9 |- p2 ^- [4 a' O(３)文件、资料检查; H4 [+ ^/ B6 o
$ c3 q. o1 h! f, f% I适航指令：截止１９９７年５月７日止，完成所有适航指令。* T& |. O; ?2 y; B2 [5 b
. Y0 v0 O+ W6 ]$ x& J Y
时控件控制：全部时控件: s5 N) s# x, L2 v1 B" A
\1 V5 g3 M. E l均在有效期使用期限内，无超寿使用件。+ |- I. H! e0 [
! T! n2 |! j/ D7 c' `保留项目：至１９９７年５月８日飞机失事前，无保留项目和保留故障。7 L4 P; s) m5 _1 F2 k
( x& S. y; F' o2 A/ [
飞机定检维护：从１９９６年７月８日至１９９７年４月２９日，已完成２Ｃ检１次，1Ａ-1２Ａ检各１次，无重大故障和重大修理。
. }9 m* _; x+ X8 e$ b& O+ f: ?& S
7 D1 F# H7 A; Z: ~(４)残骸检查
9 d; g: y: d; L0 D7 B* R, k& t) E# |8 P% R
机身：除机身尾部较为完整（底部有摩擦痕迹）外，其余全部损坏。- G# U' J" C, d
: J5 G5 E* Z9 b% {5 W0 i机翼：左大翼除翼尖无严重损坏外，其余全部被烧坏，右大翼翼尖缺损，前后缘均被烧坏。! x3 b1 W" u9 Y3 v# M% f5 i
( x8 `% T: ~3 V+ P c1 z发动机：左发燃油滤、滑油滤干净正常，大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常，大部分叶片弯曲。两台发动机报废。/ f" O& {+ Y4 _! n# r/ U
! O8 G. b# {6 i
起落架：左起落架：２个主轮在位，内轮破裂、外轮完好。
' d/ G, W2 |* L/ C
4 x0 B5 t! Q$ E# y右起落架：２个主轮完好，减振支柱外筒压缩到底，并撞击内筒根部，有撞击痕迹。
# K; H$ h. P7 ^! r' N7 q; |# \5 C- q% h- }7 h
前起落架：收放作动筒杆断，前轮转弯作动筒拉杆折断，左轮脱落，右轮胎爆破。
& g% [7 u# ?* M5 K/ F* w0 ~' ?0 `1 \0 t- r7 [: l+ O$ V9 ]' b
通过检查和飞行数据译码分析，失事前，飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。" b: t8 t/ O# w( M" ?" q6 b
+ J2 A( K Q. L7 O" n1 {6. 飞机装载及重心情况
) X! ]/ p: J. x9 v- m+ X( ?& E0 c
' B" H/ ^) Q9 v" W7 Q% E3 o# |9 W本次航班可用最大业务载量为１４２４８公斤。共载旅客６５人（其中成人６４名，婴儿１名），重量为４６１６公斤；装载行李５８件，重量７５０公斤；装载货物２９件，重量55４公斤；装载邮件１３件，１２公斤。以上共装载５９３２公斤。与最大可用业载相比，空载８３１６公斤。% M1 K" B( z& d6 F
" j7 g7 x+ k8 N" g
根据该机装载，无油重心应为８．５％—２８％，实际为１７％。起飞重量重心应为７．５％—２８％，实际为１７．２％，重心均处于最佳位置，符合要求。 a- z: _# ~8 W* @' @8 G2 L* U
" K2 K( t" M3 r$ D5 ]据此证明，该机不存在商务超载和装载平衡问题。
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7. 非法干扰问题
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（１）根据现场勘查、走访目击者后认定，本架飞机着陆前没有发现火警或火灾，可以排除起火后落地的可能性。4 o4 I. z* N4 P( Y
4 `1 \# s, G( `) f- _, l（２）本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查，没有发现任何违禁物品，排除易燃易爆危险品装机的可能。2 d6 u+ C) F5 N/ j4 Q
; S; _+ @* K+ x" }0 |- A, c) y（３）经提取检材化验，没有发现飞机残骸上有de-tona-tor残留物，也没发现有爆炸后形成的痕迹。 v& {; A+ T7 a- G
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（４）经走访部分生还的空勤组成员和旅客，可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。
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8. 目击者反映的情况) E9 C/ y1 @/ z1 F8 z
9 L0 ^, }* D, u1 a; v2 ~（１）据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映，飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时，大雨，天很黑，能见度差，飞机高度高、速度大，下沉很快。( a1 i/ n0 F) U5 w9 e( g" M
3 h4 b, U5 ~, ]" ^! Z/ C" u（２）据在该机前３分钟落地的深航８２２航班机长反映：雷达上看平州至石龙有一条“红区”（雷雨区），宽１０～２０海里。5 @# X8 E, M1 v" T7 f0 A7 |4 s5 e
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据在该机第一次接地之后５分钟落地的国航１３０５航班机组反映，从雷达上看机场南头有雷雨，切入盲降后遇到大雨，８００英尺出云看见跑道，雨比较大，由于跑道积水，着陆灯光效果不好，看不清地面，只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。
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（３）２９２５机组乘务员反映：第一次接地时，坐在后舱门的３名乘务员的座椅折断，飞机中部１７、１８排行李架凸起呈弓形，飞机地板裂开凸起，窗户变形，部分顶板脱落，客舱内有焦味，瞬间停电，客舱后行李架部分物品掉落。 , x, J1 k: G* v
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原因分析
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（１）２９２５号机在五边进近过程中，决断高度之前，飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常，但速度偏大（１４２．５海里／时，正常速度为１３６海里／时）。机组报告看见引进灯，接着又报告看到跑道。决断高度后，因为当时飞机是在大雨中飞行，机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。9 q" u3 v5 G) D# n, C8 p1 g# r
) g6 A, E5 c; o! ~
由于夜间飞行遇到大雨，能见度差，跑道积水，灯光效果不好，看地面不清楚。在这种情况下，机组没有果断采取复飞措施，违反规定，继续进近下降高度，失去了主动，贻误了时机，这是造成不正常着陆的主要原因，也是最终导致事故的起因。1 V% d2 m2 w! y& m
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（２）当飞机过近台后高度１７０英尺时，驾驶舱出现“下滑道低”警告（-１．３８点），随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹，但未减小油门，认为“速度大点没事”，Ｎ１由６０％加至７０％，速度从１４２．５海里／时增加至１５０海里／时。
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4 ]2 e& j, h$ K( D: p高度５０英尺进跑道后，由于“看不清地面”，机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态，致使飞机以１５３．５海里／时的速度，水平姿态，前轮、主轮同时接地（波音７３７飞机停机角为-０．７９至-１度，根据数据记录译码数据，接地时飞机的姿态在-１．４至十１．７之间）。飞机接地前４秒钟平均下降率９·３英尺／秒，接地时垂直过载达２．４９Ｇ，并产生了第一次跳跃，使飞机受损。* `/ a' v; h8 G& r/ N X
: { V9 Y. X+ N* L飞机接地前２～３秒钟，舱音记录曾有“带住点（驾驶杆）！”“带住点！”的急促喊话，说明刚刚看清道面，但为时已晚。看清道面过晚，没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。2 G; t/ Y2 T& ~1 o
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（３）飞机第一次跳起后，高度５英尺，接地垂直过载１．９Ｇ，机组没有下决心收油门。Ｎ１转数不规则地有增有减，同时，有推杆动作。由于处置错误，致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起７英尺，接地垂直过载２．５４Ｇ，第三次跳起１３英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。
3 T3 Q% K' U7 a0 X! `; `( b5 J# g* W# t- G" L- ~7 C, k
（４）飞机第三次跳起后由于高度高，加之夜间雨大，机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。5 i ^' b! m" r3 F: p$ e
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由于操纵系统受损，复飞时，飞机以１８３海里／时的速度，２度小仰角离地（飞机离地后，机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”）。机组在飞机严重受损后复飞，给第二次着陆埋下了隐患。
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3 C" V2 Z, l6 P* j% [, E, j- z/ n（５）复飞后，驾驶舱出现了“主警告”和多种警告（液压系统、起落架和襟翼等）。受损的飞机在空中盘旋两圈后，机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止，飞机操纵系统失灵（驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配，拉杆量大，升降舵的偏转角度小），尽管机组落地前将驾驶杆拉到底，但未能改变飞机大角度下俯的姿态，最后飞机仍以７．５６度的下俯角，２２７．５海里/时的速度，每秒４１英尺的下降率，带３．２度左坡度触地后解体、起火。
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事故结论0 a9 G x) V2 J" Z9 V
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 f; I$ B4 p1 u9 B( x
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教训
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% Q& z& i0 h- G$ W1 d0 Q% `这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：
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) K: I9 _5 p5 m6 M& }1. 机组作风涣散，违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
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, }# d: q% v2 t1 }南航深圳公司思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，领导要求不严，飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。7 x! Z) v! }) {& V7 w( N. c4 w! q
" R7 ^+ r, q- s" S2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低
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0 h3 p+ r/ a& p6 g在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。* F" ^ Z' F* D; f( F* }
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3. 安全管理不严，领导干部失职- J4 q# g2 E8 E5 N4 J
9 n6 W' W' X( m0 J: E8 g南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。) p0 {' ?' `2 y$ ~. R
! d0 R/ ~+ x( {. O/ I+ O8 n& d% F当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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@0 s' y/ n% v! G9 Y/ \2 P# e南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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民航总局事故调查组
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$ I @! m7 R0 Z1 }$ E) a: H) s一九九七年六月二十八日 |
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